2012年9月3日
美國歐巴馬總統在2010年提出醫改大計，洋洋灑灑兩千多頁，而整部機器的引擎，是「個人強制條款」（inpidualman-date），即在政府向全民提供免費醫療服務的同時，有條件購買而拒絕購買醫療保險的人將被罰款。這個條款引起激烈爭議，有人認為它違反了美國憲法而將它告上法庭。美國最高法院受理了官司，舉行了一連三天的庭審，並在6月28日以5：4的比例裁決，認為「個人強制條款」的實質是徵稅，所以符合憲法。
按照歐巴馬的計劃，從2014年起，所有美國人都將享受醫療保險服務，而除去符合條件的赤貧者外，大部分人都得購買醫療保險。違者受罰。從2014年起，罰款金額為「95美元」或「個人收入的1%」中的數額較大者；而到2016年，罰款金額上升為「695美元」或「個人年收入的2.5%」中的數額較大者。
顯然，假如政府只提供免費服務，而不強迫有條件付款的人付款，那逃避付款的人數就必定越來越多，整個計劃將難以為繼。對此，支援者認為，既然人們遲早都要購買醫療保險，那麼政府強迫他們早點購買也沒錯。反對者則認為，遲早要購買並不等於現在要購買，政府無權強迫人們提前購買。最高法院大法官斯卡利亞（antoninscalia）對政府的律師代表質疑道：「每個人都遲早得購買食物……你於是就強迫人們買西蘭花。」
問題在於，不管貼上什麼標籤，「商業保險」與「稅收和補貼」，從經濟運作機制的角度看，是涇渭分明的兩回事。理解兩者的區別，不僅有助於理解政府推行的「醫療保險」和「養老保險」的實質，而且還有助於推斷將來它的效率走勢。
我們得明白什麼是保險。保險是這樣一種機制：它創造出若干可能的未來世界，不管投保人進入了哪個世界，他在這些世界裡的財富狀況都是一樣的。換言之，成功設計的保險，可以讓人們不在乎自己是否會遇到意外。購買保險的人，買到的是確定性，即不管他進入哪個可能世界，他的財富狀況都是相同的；而他付出的代價是保費。不管他進入哪個可能世界，他的財富都比不購買保險時減少了，減少的就是他為了購買確定性而繳納的保費。
值得注意的是，保險不是儲蓄。儲蓄是另一種機制：人們為不測之需作儲蓄，如果遇到意外，他就得用掉儲蓄，結果是淨虧損；如果沒有遇到意外，那他就保住了儲蓄，結果是無虧損。換句話說，如果人們選擇了儲蓄而不是保險，那麼他們將來的結局不同，即進入了不同的可能世界，他們的財富狀態就有所不同。保險公司要自給自足地維持下去，必須同時滿足兩個條件。第一是「風險細分」。保險公司要按意外風險機率的高低，儘量把投保人分到不同的組別裡。組別分得越細，組內各投保人的風險相似度就越高，高風險者佔低風險者便宜的可能性就越低，險種的吸引力就越大。第二是「人群聚集」。在按照風險程度細分的組別內，保險公司招攬到的投保人越多，對意外發生機率的預測就越準確，而這個組別內分攤到個人的保費也就越低。這兩個標準的共同效果，是增加同類風險參與人的集聚度。商業保險公司，就是在這兩個維度上展開持續的競爭，不僅使得投保人能以最低的代價換取最好的服務，而且能保證自身能夠生存下去。
然而，政府所推行的保險，恰恰反其道而行：它一方面要打破風險細分，把各種不同風險的人儘量包羅在一起，同時又以強迫而非自願的方式來籌措資金。這種運作模式，可能仍然被貼上「保險」的標籤，但實際上並不是商業保險。前者是以強迫和管制為基礎的收入再分配，後者是靠自願參與和精打細算來維持的商業機制，兩者有天壤之別。
美國最高法院的判決值得品味。首先，它直截了當地指出了歐巴馬計劃的徵稅本質：「如果一個人沒有買保險，那他就必須給稅務局額外付錢。這相當於設立了一個繳稅的條件。由此看來，‘個人強制條款’並不是逼著人買東西，而是一項繳稅的條件。而如果這一條款的實際效果，只是對不買健康保險的人的徵稅，那它的合法性就在國會享有的徵稅權力範圍之內。」
但與此同時，最高法院否定了歐巴馬醫改計劃的另一根法律支柱，即國會依據憲法中的「貿易條款」（thecommerceclause）來管制州際商業的權力。首席大法官羅伯茨（johnroberts）在判決中寫道：「‘貿易條款’並不是（政府）進行從搖籃到墳墓的管制的通行證，理由就在於人們將來肯定是要參與各種具體的交易的……‘貿易條款’只能用於管制已有交易，不能用來逼迫人們進行交易。」羅伯茨又寫道：「政府認為‘個人強制條款’是例外，理由是健康保險是一種特殊的產品。政府認為強制人們購買健康保險，與強制人們購買汽車或西蘭花是有區別的，人們並非為了健康保險而購買健康保險，他們是為了健康和防止意外，才購買健康保險的。」羅伯茨就此反駁道，「但顯然，人們要購買的也不是汽車或西蘭花本身，而是為了運輸和進食才這麼做。」
更意味深長的是，最高法院的判決指出：既然強制令只是稅，那麼聯邦政府就無權以切斷現有的醫療資助為要挾，強迫各州都執行「個人強制條款」。這就開啟了另外一條可能令歐巴馬計劃難以為繼的道路：美國26個基本上由共和黨人控制的州，可以以反對增加稅收為旗幟，在州的層面對歐巴馬計劃作出實質性的抵制。何去何從，最終要聽從選票投票的結果，如首席大法官羅伯茨在判決最後提醒的：「把人們從其政治選擇中拯救出來，並非我們法官的職責。」
弗裡德曼（miltonfriedman）曾經列舉過四種效率遞減的花錢模式：一，花自己的錢替自己辦事；二，花自己的錢替別人辦事；三，花別人的錢替自己辦事；四，花別人的錢替別人辦事。歐巴馬的醫改計劃，規模龐大，枝節甚繁，但性質很清楚：它並非基於自願、精打細算、自給自足的商業保險，而只是通過政府的徵稅權來施行的又一種收入再分配，其效率屬於「花別人的錢替別人辦事」之類。