2000年12月7日
2000年12月1日，《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》開始施行。該辦法第一階段涉及10萬人，預計將會陸續適用到200萬退休人員和350萬名在職人員身上。其他大城市也將頒佈和實施類似的管理辦法。
看一次病，時常比病本身更難受。人人都有過切膚的經驗，不堪回首。現在陸續有些大城市推出「醫療保險管理辦法」，讀起來佈局縝密、聲勢浩大，彷彿事情將會出現轉機。不過，這恐怕只是「彷彿」而已。
這些「醫療保險管理辦法」，是用來具體安排醫藥費從哪裡來、花到哪裡去的事宜的。其中的規定驚人地複雜：哪種企業的職工，什麼時候參加工作，什麼時候參加保險，什麼時候退休，工資總額是多少，處於哪個年齡段，這種險誰交多少，那種險誰又交多少，患的是哪種病，急門診還是住院，在當地還是在外地就診，哪種病用哪個賬戶的錢，花光哪個賬戶才能接著花哪個賬戶，上一年度全市職工年平均工資是多少……這些統統都是「交保」和「付保」的參照標準。管理成本之龐大，可想而知。每間醫院的收費處，將來恐怕需要由讀這套「管理辦法」專業的大學畢業生坐鎮，才應付得來。
此外，這些管理辦法的漏洞和灰色地帶也很多：怎樣核實工資總額？如何申請在外地看病？「全市職工年平均工資」是怎樣統計出來的？搬到其他城市後如何「等值轉賬」？職工下崗又怎麼辦？這些都為將來的爭執埋下了伏筆。不過，這些還算是次要的。
重要的是，這些森嚴的管理辦法，實質上是強迫潛在的病人，從早年參加工作開始，一直到退休為止，將漫長一生用於醫療服務的資金，不間斷地預先繳納給一個「獨家」醫療組織；這個行政組織，不可能為這筆基金帶來高於市場利息率的增長，所以病人不必指望它所提供的保險服務，優勝於私營保險公司所設計的險種；而且，病人從此別無選擇，只能夠前往這個行政組織所指定的醫院就診。
一言以蔽之，這種醫療保險改革的四大特點是：獨家、強制性、提前付款、指定消費。
體味到醫療質量低劣的人很多，但根子挖得往往不夠深。藥品貴，就訴諸「有關部門」下個檔案；醫療費貴，就主張搞更龐大的「獨家」強制保險基金；醫療事故頻繁，就拿起法律的武器來自衛。這些做法，往往於事無補。憑什麼這麼說？因為這些措施，均未觸及醫療服務的供求本質。
行醫資格的行政管制，才是問題的根本癥結。可惜，人們往往想也不敢往這個方向想。誠然，經濟規律在這裡也是應驗的。獨家經營鐵飯碗，醫生就不思進取；門診掛號費壓得很低，排隊的人龍就長得要命，預計只有三個月生命的癌症患者，可能要等兩個月後才能看一次門診；病人無需支付十足的醫藥費，處方就可以開出參茸燕窩電飯煲；醫生的報酬過低，紅包就自動矯正這個扭曲的市場。
「不過，」人們就此打住，認為：醫療服務畢竟人命關天，總不能放開供應的入口，讓私人自由執業吧？這樣生命豈不是更沒有保障？市場競爭很好很好，能提供一流的產品和服務，但最關鍵的行業恰恰不能走這條路。醫療很關鍵，交通也很關鍵，還有電信、教育、電力、郵政……
非也。別的先不說，行醫執業，是可以放開的。人們不敢贊成放開行醫執業的獨家控制，是因為不敢堅信「多家競爭」比「獨家自律」更好。但是，事實已經表明，「獨家自律」信不過。不是嗎？藥物由「獨家」的衛生部門管轄，降價就打雷多於下雨；醫療事故的鑑定，由「獨家」的上級衛生部門包辦，成功控告的案例就少之又少，官司可以由黑頭打到白頭；醫療費來自「獨家」的強制性基金，從國外的實踐經驗來看，將來入不敷出，然後就不斷增加收費，這是顯而易見的趨勢。
可是，「多家競爭」就不同了。不要詆譭競爭者。競爭者即使略為遜色，也仍然是好的制衡和替代。有些病李時珍治不好，人們才去找巫婆要香爐灰；若能用上盤尼西林，人血饅頭就自然無人問津。換言之，如果李時珍和巫婆都仍然並存，那麼就證明，兩者在消費者的心目中的價值，還可以相提並論，李時珍還沒有完全佔領市場。如果說私營診所的價值低，那麼它仍然存在的這一事實，就證明至少在某些病人的心目中，公營醫院的價值也不高，否則私營診所就不會存在了。
問題是，放開行醫執業後，如何讓病人更易鑑別醫療服務的質量？辦法之一是品牌。屆時，市場上不僅有小型診所和家庭醫生，同時也有大型的「醫療百貨商店」。日常的百貨商店，就是這樣替顧客甄別商品質量的。不同品牌的「醫療百貨商店」，可以有它自己的行醫標準和收費標準，以及相應的醫療保險機制。各種品牌的醫院獨立競爭，品牌的數目未必要多，但只要外人有另起爐灶的潛在機會，就算有競爭。
讀者會說，好是好，但太想入非非了吧？是的，此等改革方案，不可能要求衛生部門自己提出。知易行難，何況知者還不多。40年前，美國的經濟學者們就開始抨擊「獨家發牌行醫」體制的弊端，提出自由行醫和「醫療百貨商店」的概念，但美國的「醫師行會」根深蒂固，根本沒有鬆動的餘地。今天，我們的「獨家、強制性、提前付款、指定消費」制度也即將施行，看來那條老路是走定了。