臨床工作中我還發現，山頂醫院住院病人病歷夾被統一設計為優雅的淺灰色，但是巨大的檔案儲存櫃中，總有幾本特別醒目，整個都是耀眼的大紅。紅色，常有危險和警醒之意。護士告訴我，紅色病歷夾是代表病人有藥物過敏史，讓醫生和護士都能一目瞭然，在開具處方和發放藥物的時候特別注意核對。

在隨後開具電子醫囑的過程中，我發現，除了整個病歷夾是紅色的，在為這些有藥物過敏史的病人開具處方時，螢幕會以紅色邊框的形式著重標記藥物過敏記錄。這個電子病歷系統對所有公立醫院的專科醫生和衛生中心的全科醫生開放，每一位醫生在觀察到病人有藥物過敏或者其他不良反應後，都隨時記錄在案，並被所有醫生和護士看到，最大程度保證病人用藥安全。

每個人都是生來就有認知缺陷的，例如，記憶力不完整，注意力不集中，甚至有時渙散或者出現錯覺。醫生無法每時每刻記得每一個病人的藥物使用和過敏情況，夜間值班或者專科會診的時候，醫生更是常為陌生的、不是自己一直主管的病人診斷和開具處方，這都是非常容易犯錯的時候。

隻身在外工作，就會格外想念家鄉，就會更加註意來自內地的訊息，一段時間內，大家都在熱烈議論一起醫療事故。

一個腎臟腫瘤病人接受患側腎臟切除術，手術結束，醫生走下手術檯，將切下來的腎臟用手術刀剖開，準備讓等候在外的家屬看一眼腫瘤，再送病理檢查。可是無論如何找不到腫瘤。

難道術前診斷有誤？醫生抬頭看掛在燈箱上的ct片，沒錯，腫瘤就在右側腎臟。他繼續切，繼續找，整個腎臟已經被這位幾近抓狂的主刀醫生切得稀巴爛時，他恍然大悟，是不是切錯了腎？

重新核對病歷、病人和ct片，確實切錯了，病人的腫瘤位於左側腎臟。

原來，前一臺手術病人的腫瘤位於右腎，手術結束，病人推走，但是他的ct片沒有收起來，仍然掛在通亮的閱片燈箱上。新病人推進來的時候，醫生、護士並未核對片子上的姓名、性別和年齡，想當然地認為這就是他的片子。畢竟ct片上的個人資訊太小，太不起眼，不刻意或者仔細看，根本看不清楚。

主刀醫生走進手術室，一沒低頭檢視病歷，二沒與病人和主管醫生核對病情，而是徑直走向燈箱看片，多年執掌手術刀的他，早已習慣了上臺前被準備好的這一切。是的，右側腎臟腫瘤一目瞭然，不難切除，他想。於是，擺體位，設計切口，畫線標記，他躊躇滿志地走上手術檯，其他人自是一呼百應，各種隨從和配合，一切按部就班地進行，無辜的右腎就這樣行雲流水地被切了下來。

如果及早發現錯誤，還可將誤切的右腎移植回病人體內，儘量彌補事故造成的損失。然而此時，這個健康的右腎已經快被主刀切成「腰花」，基本結構和重要血管破壞殆盡，根本沒有機會進行移植，而病人患有腫瘤的左腎幾乎沒有功能，將要面臨終身透析的命運。

面對一些極其嚴重簡直難以置信的錯誤，回過頭來想，當時可能只需要任何一個極其輕微的質疑或者提醒，就會引起重要人物的重視，避免事故的發生。而悲劇的發生通常如此，那就是有一件非常重要的事情，誰都沒有去做。絕對杜絕這類醫療事故的發生，不能全靠醫生和護士的責任心，也不能靠「總會有人發現」這樣的僥倖，而是要建立一個每一位參與者都嚴格遵守的術前核對制度。

術前核對制度在歐美國家已經廣泛開展，而我們國家只有一部分醫院在實行，還有一部分貌似在實行，其實並沒有嚴格按照流程實地操作。現代醫療已經不是某一個單槍匹馬唯我獨尊的英雄式人物的舞臺，而是一個團隊的集體作戰，每個人都開足馬力，做好分內之事，都視病人的治療和預後為己任，才有可能在現有條件下謀求最佳治療效果。

個人的智慧、敏感、覺察以及責任感和判斷力都是寶貴和難得的軟體指標，甚至可以說是可遇而不可求，但是一個人總會犯錯，而一群人犯錯的機會將變得很小，建立由手術醫生、麻醉醫師和護士多方共同參與的術前核對制度，是為手術安全保駕護航的必需。

每年，全球至少有700萬病人在術後發生殘疾，至少有100萬病人沒能走下手術檯。人總會犯錯，醫生也是一樣，醫生的記憶力、自覺性、警惕性會因為事務繁多、個人壓力或者身體疲勞等因素，變得不是那麼可靠，稍有閃失就可能鑄成大錯。

醫院裡生死攸關的大事不可能都靠醫生個人的自覺和周密，因為這並不時時可靠，而且時間久了，個體壓力過大，容易使從業人員產生職業倦怠感，內心防線極易崩潰，最終導致整個醫療安全堤壩的坍塌。醫院要不斷建立和完善各項安全制度，最大程度去除因為人的疲勞、健忘或者疏忽可能造成的錯誤。這是保護病人，更是保護醫生。