對於一個需要手術解決的疾病，例如眼前所說的這個子宮肌瘤，老百姓所知的確診，也就是診斷，其實在醫生那裡包含著多方面多層次的含義。

首先是「術前診斷」，這是醫生根據病人的主觀不適，例如不規則出血、月經量過多，結合b超檢查發現子宮上有異常回聲團，醫生做盆腔檢查時能夠摸到增大的子宮或者突出的包塊，綜合考慮諸多因素做出的臨床診斷，但這只是個大致判斷，相對不靠譜，能做到十之八九的醫生就算牛人。

術前診斷幫助醫生告訴病人，她得了什麼病，要做手術還是暫時觀察，手術的話準備切什麼，怎麼切。手術開啟肚子以後，醫生根據眼前看到的場景進行「術中診斷」。眼見為實，術中診斷比隔著肚皮猜測的術前診斷靠譜多了，它迫使醫生重新思考和再次評估，手術中看到的情形和術前診斷是否一致，反思到底這一刀開得對不對。

肚子開進去以後，有一種情況是要極力避免的。「開空」是外科手術大忌，英文叫「findnothing」，什麼都沒有發現。醫生可能是奔著卵巢囊腫或者子宮肌瘤準備手術切除的，但是開啟肚子以後什麼都沒有。這使病人遭受不必要的創傷、痛苦和經濟花費，也讓醫生陷入極度尷尬的境地。把脹氣的結腸誤診為盆腔腫物，把乙狀結腸內堅硬的糞石誤診為卵巢腫物，把卵巢生理性囊腫誤診為宮外孕的包塊等等。這通常是由於手術前沒有全面和充分地輔助檢查便倉促上陣造成的。

或者卵巢上的囊腫本來就是生理性的濾泡或者黃體囊腫，這種囊腫不打針不吃藥經過幾個月時間通常可以自然吸收消失。醫生開出去的住院條經常是幾個月之前的了，病人經過漫長的等待終於被收入院準備手術之時，恰好生理性囊腫在這段時間裡消失了、沒有了。如果術者沒有在手術前再次核對和檢查病人，直接上了手術檯，病人肚子開啟了才恍然大悟，捶胸頓足，晚矣，悲劇已經釀成了。

協和婦產科有一個多年傳承、雷打不動的老規矩，它要求主刀醫生在手術前必須見病人、親自做盆腔檢查並且做筆錄。不管他是多大的腕兒，從婦產科的創始人林主任，到攻克癌中之王、徹底治癒絨毛膜癌獲英國皇家院士榮譽的宋主任，婦產科史上手術超強也是最風流倜儻、終因每天抽菸兩包堅持四十年不輟患肺癌英年早逝的「婦科腫瘤鬥士」吳主任，還有現今的婦產科大當家郎院士，每個人都在堅持和恪守，不敢怠慢。不是協和醫生聰明，更沒有傳說中的透視眼，而是多年的傳承和恪守、制度和流程幾乎完全避免了「開空」的悲劇。一旦真的「開空」，醫生會盡快關肚子，及時和家屬溝通，儘可能把損失降到最低。

大多數時候，刀開的是對的，進去後總是有瘤子要切的，但是術中診斷和術前診斷不完全吻合的情況時有發生。切除的部位和方式都可能會發生變化，例如手術前都以為是子宮上的瘤子，切開後發現其實它是來自卵巢的纖維瘤，這種瘤子是實心的，比較硬，質地和子宮肌瘤相差無幾，盆腔本來沒多大空餘的地方，子宮卵巢輸卵管都擠在一個狹小的空間裡，術前診斷最容易出錯。子宮也不含糊，經常有帶蒂的漿膜下肌瘤出溜到卵巢部位生長迷惑醫生。雖也是誤診，但並不可怕，一旦開啟肚子發現真相，醫生立即和家屬重新交代病情、重新制定手術方案。遇到這種情況，我們都很鎮定從容，病人家屬亦都表示理解並且簽字同意，手術得以繼續進行。病房會組織討論和對主刀醫生秋後算賬，所謂高深的專家和教授，其實他們的經驗就是這麼來的。

進修的王大夫曾經給我們講過當地醫院的一件真事。也是同樣的情況，醫生出去交代病情，剛說出我們術前的診斷可能有誤的詞來，家屬們立刻變得群情激憤，在手術室外頭連聲嚷嚷誤診了，誤診了！你們醫院有沒有醫德？負什麼責任？而且聲稱在得不到滿意答覆的情況下絕對不給大夫簽字。院長出面解釋說：「我們是錯了，醫學是未知科學，我們不是神仙，隔著肚皮誰也不敢保證百分之百猜對肚子裡的情況。你們說誤診了也可以，但是這種誤診並不會給病人帶來巨大損失，原來是打算在子宮上做切口切除肌瘤，現在只不過是改在卵巢上做切口切除纖維瘤罷了。」

但是任憑院方怎麼解釋，病人家屬只咬定一句話，你們大夫錯沒錯吧？錯了就得負責任，就得承擔後果。院長是三十年的婦產科老主任了，知道心疼手術檯上的病人。拿手術刀的醫生都知道，手術時間直接決定病人手術後的恢復，最終息事寧人答應給病人免除全部住院費用，還補給一千塊的營養費，家屬才簽了字。病人家屬覺得自己為老婆「不爭饅頭爭了口氣」，做手術沒花錢還賺一千塊，洋洋得意大數鈔票的時候，卻不知道本來30分鐘就能做完的手術，他的老婆躺在手術檯上，鼻子裡吸著不無副作用的昂貴麻藥，氣管裡插著手指頭一樣粗細、堅硬冰冷的氣管插管，敞著肚子晾著盆腔整整等了3個多小時。

去年的進修醫生老李還告訴我一件事，他們主任最怕病人不依不饒打官司，要是術前診斷和術中發現不符合，根本不交代，乾脆將錯就錯，子宮卵巢一起端了。家屬知道什麼呀，有多少人能分得清卵巢、卵管和附件的關係，吃了啞巴虧都不知道，出院的時候還千恩萬謝呢。

對於這樣處理問題的醫生，我們怎麼咒罵他們沒醫德都不為過，咒罵他們天打五雷轟都不解恨，即使讓他們直接下地獄也無法挽回病人的損失。但是，我們可以從側面看出，當今社會對這個充滿未知的醫學領域的寬容性有多差。社會不允許醫生出錯，一旦錯了，定將醫生醫院置於萬劫不復之地。試想，當一個人犯錯後需要承擔他根本無力承擔，或者嚴重超出他承受能力的責任時，他可能就會採取某種難以想象的、極端的手段去掩蓋錯誤。

作為任何行業的專業人員，要是誠心想糊弄外行，應該不是一件非常困難的事，可是結果又怎麼樣呢？醫生做了這樣的手腳，夜裡保不齊會噩夢連連，而病人呢？這個被糊弄的病人可能壓根就是一個老實巴交的普通人，他不會告狀、不會下手打人，更不會去僱醫鬧鬧得全院上下雞犬不寧，他卻要承擔後果，卻要承擔醫生為掩蓋一個無法完全避免的誤差而處心積慮犯下的另外一個巨大錯誤。

我們這一輩人，能愛護就愛護，或者能維護就維護一下這個脆弱異常的醫患環境吧，或者起碼不要再雪上加霜。現在的年輕人都不願意報考醫學院了，學醫又苦又累，比一般專業的本科要多念一年、兩年甚至三五年的書，躊躇滿志準備治病救人的醫學生從醫學殿堂、白色巨塔出來，竟然感到自己一腳邁入了一個老鼠過街人人喊打的罪孽之地，這是什麼心情？過去的幾年裡，協和醫院每年都要流失若干專家級別的醫生，還有副教授主治醫生，這些都是專業帶頭人和醫院裡最中堅的力量，還有十幾名住院醫生，這些醫生幾乎都是醫學博士，並且都是已經在協和供職三到五年馬上就要出頭的青年醫師，他們或者出國，或者去不那麼累又有高薪的高階醫療機構，或者下海去賣藥、賣醫療器械，醫生再這樣流失下去，等我們老了，生病了，找誰看病去？就算不為我們自己著想，也要為我們的子孫後代想想啊！

以目前的醫療水平，如此多的輔助檢查手段，術中診斷和術前診斷大多數還是能對上號的，這個符合率代表一個醫生的診斷水平。原則上，一百臺手術允許個別病例出錯，但是如果一個醫生屢屢在手術檯上有「新發現」，總是一開啟肚子就有「驚嚇」，那是需要深刻反省和檢查自己的。

進行術中診斷並且重新評估病情後，就需要根據疾病的性質和嚴重程度，決策手術中應該切什麼，切多少，怎麼切。

手術醫生開啟肚子並且親眼看到一切就能保證真相大白嗎？非也，醫生也是一介草民所生所養的肉眼凡胎，除了一雙裸眼的視覺，即使有的大夫戴上眼鏡矯正了裸眼視力，還有隔著橡膠手套對腫瘤的觸覺，再結合書本上的知識、多年臨床積累的經驗之外，別無他長。歷史和無數偉大的事實反覆證明，通過感官和經驗判斷得出的結論往往和事物的本來面目大相徑庭。

一些良性腫瘤本善良無欺，但是面相太差，就像平民百姓頂著一張刀疤臉，一搭眼誰都覺得像個通緝犯。這很可能誤導醫生，把手術做大了，切多了，甚至把不該切的給切了。

有的腫瘤本來是惡性的，每一個細胞從裡到外都透著兇險邪惡的模樣，但是，當它們組裝在一起，再加上漂亮的外衣就能偽裝出好人的厚道忠實，同樣可能誤導醫生，把手術做小了，切少了，或者愣是把該切掉的東西給留下了。

以上兩種情況，無論對於醫生還是病人都是不容易接受，並且不容易獲得理解和諒解的。醫生可能因此自責、內疚、焦慮，甚至抑鬱，還可能丟了職稱、丟了執照、丟了職業，醫生的憂鬱症嚴重了也會自殺，甚至丟了性命。患者可能因此失去女性特有的生殖器官，失去當媽媽的權利和機會，失去做女人的美麗和自信，甚至失去活下去的勇氣，她們會焦慮、抑鬱、嚴重了也會自殺，或者從此將自己的人生交付給漫漫的司法之路，也丟了職稱，丟了執照，丟了職業，即使性命猶存，甚至終獲法律的支援伸張了正義，但是生命因此毫無華彩。

從病人體內切下來的腫瘤，先要經過福爾馬林溶液的浸泡和固定，再經過石蠟包埋製成蠟塊，最後製成玻璃切片。病理醫生拿高倍顯微鏡辨認每個細胞的模樣，做出疾病的「石蠟病理診斷」，臨床上簡稱「石蠟」。

「石蠟」是絕大多數疾病診斷的金標準。所謂「金標準」是指該標準被公認能夠反映「真實情況」，使用該標準時，誤診率和漏診率都是最低。我倒是覺得把病理比喻成生命的判官更合適。該判官最大的優點是客觀，是所有輔助檢查，即使高階的ct、核磁，以及做一次掃描要一萬多塊的pet都無法比擬的，準確性接近99%。但是石蠟最大的缺點就是「慢」。在協和，起碼需要七個工作日才能出報告，病人標本少、醫院人手多的醫院可能會快一些，但是也快不了幾天。

該判官雖然能夠以極高的準確性告訴我們腫瘤的本來面目，卻也是一記響噹噹的「馬後炮」，無法為手術檯上指揮作戰的主刀大夫制定決策提供任何幫助。手術做完了，傷口也基本癒合得差不多了，術前、術中都以為是良性，但是石蠟病理斷喝一聲，此乃惡性。這部分病人將不得不冒著痛苦和風險再次接受手術，對於並不富裕的大部分老百姓來說，除了身體受苦，更是沉重的經濟負擔，因病致貧的事情屢有發生，甚至拖垮背後一個乃至幾個家庭。

對於術前懷疑惡性，術中診斷也是惡性，該切的全切了的病人，術後的石蠟病理可能陰險一笑說，這是良性的。結果手術做大了，切多了，醫生會切但是不會接，外科手術擅破壞但少有建設，大多數損失根本無法彌補。醫學領域中，破壞一箇舊世界容易，創造一個新世界經常是不可能完成的任務。在婦產科領域，子宮、卵巢都是不能再接和再生的，近百種手術方式中唯獨絕育術後結紮的輸卵管可以通過顯微外科手術再接，接完了還不一定保證能通，通暢了也無法確定其能恢復正常的容受、拾卵、運送以及蠕動等功能，復通後即使一切看似都好，也沒法保證病人都能懷上孕。即便如此，這也是當今為數不多的外科領域堪稱偉大的「建設性手術」之一。