我的情緒介於憤怒和悲傷之間。不管怎麼說，哈維太太是從那一摞厚厚的檔案中「脫穎而出」，才成為我的病人。第二天，我參加了她的屍檢，看著病理醫師把她開膛破肚，移走各種器官。我親自檢查那些器官，用雙手去撫摸，檢查我在她腸道上縫針打的結。從那以後，我再也不把任何病人簡單看作病歷上的文字了，而是把所有的檔案和病歷都當作真正的病人來看待。
那一年，我算是見證了很多死亡。有時候是站在角落窺視，有時候則和死神在病房裡狹路相逢，感覺非常尷尬。下面是一些我親眼看著死去的病人：
1.一個酗酒的人。他的血液再也凝結不起來了，血一直流進他的關節和皮下，直到他慢慢走向死亡。每天，淤血的範圍都會擴散。陷入神志昏迷之前，他抬頭看著我說：「這不公平——我喝的酒都是加水稀釋過的。」
2.一位病理醫師，患了肺炎，病入膏肓，臨終時哮喘不斷，最後被送去屍檢——這是她最後一次去病理實驗室，而她曾在這裡度過了很多歲月。
3.一個男人，做了個神經外科的小手術，治療常常突如其來的面部驚痛。醫生在有「嫌疑」的神經上放了一小滴膠液，免得被血管壓迫。一週後，他遭遇了劇烈的頭痛。什麼檢查都做過了，但無法做出任何診斷。
4.頭部創傷的很多病例：自殺、槍擊、酒吧鬥毆、摩托車事故、撞車，還有被麋鹿攻擊。
有時候，這種沉重感非常明顯。壓力與沮喪瀰漫在空氣中。一般情況下你都注意不到，只是將這愁雲慘霧呼吸進去。但在某些時候，比如悶熱潮溼的日子裡，它本身的力量就能讓你窒息。有些日子，我在醫院的感覺，就像酷暑之中被困在沒有盡頭的叢林，大汗淋漓，渾身溼透，死者家屬們的眼淚就像大雨，傾盆而下。
到了培訓的第二年，突發事件時你必須第一個到場。有的病人你救不了，有的卻可以妙手回春：當我第一次將昏迷不醒的病人從急診室帶到手術室，從他頭顱中抽出積血，看著他醒過來，跟他的家人談話，抱怨他頭上的切口時，我突然陷入一陣愉悅的眩暈。凌晨兩點的時候，我步履輕快地在醫院裡漫步，直到不知自己身處何方，花了整整四十五分鐘才找到出去的路。
高強度的工作安排當然有負面影響。雖然官方規定的最長工作時間不超過每週八十八小時，但我們每週基本上要工作一百個小時。事情總是做不完的。我累得眼眶泛淚，腦袋生疼，凌晨兩點還在牛飲能量飲料。工作的時候我倒是精神百倍，但一走出醫院，筋疲力盡的感覺立刻就會擊中我。我踉踉蹌蹌地穿過停車場，總要先在車裡打一會兒盹，然後再開十五分鐘的車回家，癱倒在床。
不是所有住院醫生都能承受住這種壓力。有一個就接受不了別人的指責，也承擔不起這麼重的責任。他是個相當有天賦的外科醫生，但一犯了錯誤就難以面對、無法承認。一天，我和他坐在休息室裡，他哀求我挽救他的事業。
「你唯一需要做的，」我說，「就是直視我的眼睛，說：‘我很抱歉。剛剛發生的事情是我的錯。我不會再讓它發生了。’」
「但是是護士——」
「不。你必須說出來，發自內心地說。再試試。」
「但是——」
「不。說出來。」
我們就這樣持續了一個小時，我終於知道，他完了。
沉重的壓力讓另一個住院醫生也出局了。她選擇離開，找了份不那麼繁重的諮詢工作。
其他人甚至要付出更高的代價。
隨著我的技術日益精進，我的責任也重大起來。我學習如何判斷哪些病人的命救得了，哪些難逃一死，哪些不能僅憑我的判斷來決定。我也會犯錯誤。我把一個病人緊急送往手術室，只來得及保住他的心跳，但他再也說不出話來了，要通過管道進食，過上了自己決不接受的生活……我覺得這是比病人死亡更可怕的失敗。衰退的機能、無意識的新陳代謝，雖然存在，但已經成為不可承受的重擔，一般都要被送往某個機構，無法接受也不知如何是好的家人，探望得越來越少，直到褥瘡或肺炎無可避免地奪走他的生命。有些人堅守在此生，睜大雙眼想活下去，探索各種各樣的可能性。但很多人沒有這樣做，或者說做不到。而神經外科醫生必須學會去裁決。
我選擇醫療事業，部分原因是想追尋死神：抓住他，掀開他神秘的斗篷，與他堅定地四目相對。神經外科對於我的吸引力，不僅僅在於大腦與意識的交纏，更在於生與死的糾葛。我以為，在生與死的空間中，我一定能找到一個舞臺，不僅能憑憐憫和同情來採取行動，自身還能得到昇華，儘可能地遠離所謂的物質追求，遠離自我那些微不足道的小事，直達生命的核心，直面生死的抉擇與掙扎……在那裡，一定能找到某種超然卓越的存在吧？
但住院醫生的生涯中，別的什麼東西漸漸在我眼前展現。腦部損傷如同永不停歇的密集炮火將我包圍，我開始懷疑，離探索的前沿如此之近，這些時刻熾熱強烈的光也許會讓我對它們自然的特性視而不見，如同為了學習天文學直接凝視太陽。在病人們的關鍵時刻，我還沒有達到與他們同在的境界，只能說是這些關鍵時刻的參與者。我看過了太多的痛苦，更糟糕的是，我開始習以為常。一個溺水，或者說「溺血」的人，會努力去調整自己，學會漂浮，學會游泳，甚至開始享受人生，和醫生護士交心，因為他們和你綁在同一條船上，陷在同樣的風浪中。
我的住院醫同事傑夫和我一起合作治療創傷。每次創傷室那邊有併發的腦損傷，他就叫我過去，我倆的行動一向很默契。他檢查腹部，然後問我對病人的認知功能有什麼判斷。「嗯，他要是想還是可以做參議員的，」有一次我如此回答，「不過只能去個比較小的州了。」傑夫大笑，從那時起，一個州的人口就成為我們描述腦損傷嚴重程度的指標。「他是懷俄明還是加利福尼亞？」傑夫這麼問，決定給病人制訂什麼程度的治療方案。或者我可能會說：「傑夫，我知道他的血壓還很正常，但我要給他做手術，不然他就要從華盛頓變成愛達荷了，你能把他穩一穩嗎？」
一天，我在餐廳吃著常吃的午餐，健怡可樂加冰激凌三明治。突然呼機響了，說馬上要來一個重傷病人。我跑到創傷室，剛把冰激凌三明治藏在一臺電腦後面，急救車就到了，急救員們推著輪床，連珠炮似的交代情況：「二十二歲，男性，摩托車事故，時速四十英里，鼻孔流出液體，疑似腦漿……」
我立刻開始工作，叫人給我拿了個插管托盤，檢查其他的體徵。安全插管之後，我檢查了他身體多處的創傷：臉部淤青，皮肉擦傷，瞳孔放大。我們給他注射了很多甘露醇，減輕腦腫脹，急急忙忙地推他去照片子：顱骨碎裂，活動性大出血。我心裡已經在規劃開顱手術了，該怎麼鑽開顱骨，把血抽出來。他的血壓突然下降了。我們又迅速把他推回創傷室。創傷團隊的其他人剛剛趕到，他的心跳就停止了。在他周圍，各種各樣旋風般的行動迅速進行：很多導管插入他的股動脈，深入他的胸腔，靜脈上注射著藥物；與此同時，醫生的拳頭捶打著他的心臟部位，保持血液流通。三十分鐘後，我們停了手，任他完成死亡的過程。大家都意見一致地低語：腦部受這麼重的傷，死了其實更好。
我溜出創傷室，他的家人正好被領進去認屍。我突然想起來，我的健怡可樂，我的冰激凌三明治……創傷室又那麼悶熱。急診室一個住院醫生幫我打了掩護，我像個幽靈似的溜了回去，從那個我救不了的病人的屍體前，把冰激凌三明治「救」了出去。
在冰箱裡凍了三十分鐘，三明治算是「滿血復活」了。我一邊想，挺好吃的，一邊把卡在牙縫裡的巧克力碎屑給弄出來。而死者的家人正在那邊做最後的道別。我在想，短暫的從醫生涯以來，我的道德觀，是後退了，還是進步了？
幾天後，我聽說醫學院的一個朋友勞裡被車撞了，一個神經科醫生做了手術，試圖救她的命。她昏迷過去，又醒了過來，第二天去世了。我不想再往下聽了。以前聽這種事情，總是一句簡單的「車禍喪生」就不會再去想其他的，現在那樣的日子一去不復返了。現在聽到一句「車禍喪生」，就像開啟了潘多拉的魔盒，各種各樣的畫面一起湧上來：輪床急速向前，創傷室的地上鮮血淋漓，導管插入她的喉嚨，拳頭不斷捶打她的胸腔。我彷彿看見一雙手，我的手，剃著勞裡的頭皮，手術刀割開她的頭顱；耳邊有鑽子的嗡嗡聲，骨頭的焦煳味，鑽開時飛揚的微塵，撬開她一小塊頭骨時那裂開的聲音。她的頭髮被剃掉了一半，她的頭部完全被拆解了。她再也無法變成完整的自己了，她的朋友和家人都認不出她了。也許她身上還插了胸管，一條腿上做了牽引……
我沒有詢問細節。畢竟已經見過太多了。
那一刻，我心裡突然湧現出自己毫無同情心的一幕又一幕：我對病人萬分擔憂的心情不管不顧，急著勸他們出院；別的事情忙不過來的時候，我忽略病人的痛苦；我觀察病人的病狀，記下來，做出自以為準確的各種診斷，卻並沒有看到深層的病因——後來這些病人總是不斷出現在我的回憶中，滿懷復仇的怒火，不屈不撓。
我怕自己即將成為托爾斯泰筆下那種很典型的醫生，沉浸於空洞的形式主義，診斷時只會生搬硬套，完全忽略更大程度上的人性意義。（「醫生們來看她，有時各人單獨地來，有時大家舉行會診，用法語、德語、拉丁語說很多的話，他們互相批評，按照他們看得出來的病症開出各種各樣的藥方，但是他們當中沒有一個人想到那個簡單的道理，就是他們完全不能夠了解娜塔莎病中的痛苦。」）一位剛被診斷出腦瘤的母親來找我。她很困惑，很恐懼，完全不知所措。當時的我筋疲力盡，全然不把她放在心上。我匆忙地回答了她的問題，向她保證手術一定會很成功，也安慰自己說沒時間詳細地解答她所有的問題。但我為什麼沒有抽出時間呢？曾經有個脾氣特別暴的獸醫病人，拒絕眾多醫生、護士和理療師的勸告，結果，他背上的傷口破裂了，正如我們警告的那樣。我當時在手術室，被叫了出去，幫他縫好裂開的傷口。他痛得嗷嗷大叫，我心想：他活該。
沒人是活該的。
我知道，威廉·卡洛斯·威廉姆斯和理查德·塞澤爾曾經承認他們幹過比我更壞的事情，但我一點也不覺得安慰。我發誓要做得更好。滿目的人間悲劇與痛苦失敗，我真怕自己已經看不見人類關係最非凡的重要性了，不是病人和家屬之間的關係，而是醫生與病人之間的關係。專業技術出色是不夠的。人人終有一死，作為一名住院醫生，我的最高理想不是挽救生命，而是引導病人或家屬去理解死亡或疾病。要是一個病人腦出血，救不了了，送到醫院來，神經外科醫生與家人的第一次談話，可能將永久決定他們對這場死亡的感覺，有可能是平和地接受（「也許他該走了」），也有可能是痛苦的遺憾（「那些醫生根本不聽我們說！他們都沒努力去救他！」）。要是手術刀沒有用武之地，外科醫生唯一的工具，就是言語。
嚴重的腦損傷會帶來超乎尋常的痛苦，而家人的痛苦往往要勝於病患，看不到完整意義的，不僅僅是醫生而已。圍繞在床邊的家人，看著他們親愛的人頭部面目全非，腦子完全傷成一團糨糊，他們通常也看不到完整的意義。他們看到的是過去，是點點滴滴累積起來的回憶，因為當下遭遇而感受到的更深的愛，全都由眼前這具軀體所代表。我看到的是病人可能面對的未來，通過手術在脖子上開個口子，和呼吸機連在一起；肚子上開個洞，黏糊糊的液體一滴滴流進去；可能要經歷很長很痛苦的恢復過程，還不一定能完全恢復；有時候，更有可能的是，根本變不回他們記憶中的那個人了。在那樣的時刻，我拋棄了平時最常扮演的角色，不再是死神的敵人，而是使者。我必須幫助這些家人明白，他們所熟知的那個人，那個充滿活力的完整的人，現在只存在於過去了，我需要他們的幫助，來決定他/她想要的未來：輕鬆地一死百了，還是一袋袋的液體這邊進，那邊出，儘管無力掙扎，也要堅持活下去。
要是年少時接觸宗教更多一些，我可能會成為一個牧師。因為我所追求的，其實就是一個牧師的角色。
調整過我的思想重心以後，病人簽署授權手術的同意書，意義就不那麼簡單了。這不再是一場迅速告知手術所有風險的司法程式，就像某種新藥品廣告裡快速念一遍的副作用，而是一次機會，可以和正在承受痛苦的同胞訂立盟約：我們在此共聚一堂，一起走過接下來的路。我承諾儘自己所能，引導你走向彼岸。
住院生涯到這個時候，我的工作效率有所提高，經驗也更加豐富，我終於可以稍稍鬆口氣，不再為了自保而疲於奔命。現在的我已經完全承擔起了為病人創造福祉的責任。
我想到了父親。醫學院時期，露西和我都去過他在金曼的病房，跟著他查過房，看著他安慰病人，同時又告知他們各種不確定性。有個女病人，做了心臟手術還在康復期，父親問她：「你餓嗎？我給你弄點吃的，你想吃什麼？」
「什麼都行，」她說，「我餓死了。」
「嗯，那龍蝦和牛排怎麼樣？」他拿起電話，給護士站打過去，「我的病人想吃龍蝦和牛排，現在，馬上！」他轉身看著她，面帶微笑，「在路上了。不過可能看起來像火雞三明治。」
他那麼親切和藹地與病人交流，春風化雨般在病人心中建立信任，真是讓我備受啟發和鼓舞。
三十五歲的女病人坐在重症監護室的床上，臉上全是恐懼。妹妹快過生日了，她出去買禮物，突發癲癇。掃描之後發現，她的右前額葉被一個良性的腦瘤壓迫。要說手術的風險，這種腫瘤是風險最小的，長的位置也很容易處理；做個手術，她的癲癇症狀就八九不離十地消除了。另一個選擇，就是終身服用有毒性的抗癲癇藥物。但我看得出來，光是「開顱手術」這幾個字就夠讓她心驚肉跳的了。她獨自一人，在一個陌生的地方，被迅速從熟悉、熱鬧的購物中心帶到外星球般的重症監護室，到處都是嗶嗶響的儀器和閃爍的警報，還瀰漫著一股消毒劑的味道。要是我用公事公辦的口吻，細數所有的風險和可能出現的併發症，她很有可能就拒絕手術了。我當然也可以把她的拒絕記下來，填在表上，想著我盡到了責任，完成了任務，可以開始新的工作。我沒有這樣做，而是徵得她的同意，把她的家人都召集到病床前，一起平心靜氣地討論各種選擇。隨著談話的深入，我看得出來，她那種不知所措的巨大恐慌，逐漸變成一個艱難但可以理解的決定。在我與她當下的空間裡，她是個人，不是個亟待解決的問題。她選擇了手術。手術很順利。兩天後她回家了，癲癇再也沒有發作過。
無論什麼大病，都能完全改變一個病人以及全家人的生活。但腦部的疾病又有其獨特的嚴重性。如果兒子去世了，父母的世界一定會天翻地覆，那麼，如果病人是腦死亡，身體還溫熱，心臟還跳動，那豈不是更加不可理解？災難的起源如同星球開始解體，當病人聽到神經外科醫生的診斷時，他們的眼神，就像解體的碎片——這個比喻最最恰切不過。有時候，訊息太驚人了，腦子幾乎會「短路」。這種現象被稱之為「心因性」綜合徵。有些人聽到壞訊息後會昏過去，這種綜合徵就是更為嚴重的情況。我母親的父親，在二十世紀六十年代的印度農村頂住重重壓力，保障了女兒的教育。而我母親隻身一人在外面上大學的時候，聽到壞訊息，自己的好爸爸在長期住院之後最終去世，她當時就發作了心因性癲癇，一直持續到她回家參加葬禮。我的一個病人，剛被診斷出腦癌時，突然就倒地昏迷了。我做了一系列的化驗、掃描、腦電圖尋找原因，但沒有結果。決定性的測試反而是最簡單的：我把病人的手臂舉起來，高過他的臉，然後鬆開。心因性昏迷的病人還有殘存的決斷力，會避免打到自己。治療手段包括不斷跟他說話，安慰他，直到他感受到你的言語，醒過來。
腦癌分兩種：一是與生俱來的原發性腫瘤，另一種是轉移性腫瘤，從身體別的地方遷移至此，比較普遍的是從肺部轉移。手術無法治癒，但的確可以延長生命；對於大多數人來說，一旦得上腦癌，就意味著一年內死亡，可能兩年。
李太太快滿六十了，眼睛是淡綠色的，兩天前轉到我這裡。原來住的醫院在她家附近，離這兒有一百六十多公里。她丈夫穿著格子襯衫，襯衫的下襬整齊地塞進洗得乾淨挺括的牛仔褲裡。他站在她床邊，不安地擺弄著手上的結婚戒指。自我介紹以後，我坐下來，她給我講了自己的事：過去幾天來，她一直覺得右手在麻麻地刺痛，然後就有點不聽使喚了，後來發展到連襯衫釦子都扣不好。她去了當地的急診，害怕是中風。在那裡做了個核磁共振，就被送到這兒來了。
「有人給你解釋核磁共振的結果嗎？」我問。
「沒有。」燙手山芋被扔給我了，這種難以啟齒的事情總是這樣。一般來說，我們都要和腫瘤醫師吵一架，讓他負責把這種訊息轉達給病人。這事兒我都幹了多少回了？嗯，我想，到此為止吧。
「好，」我說，「我們要好好談談了。要是你不介意的話，能不能跟我說說你現在的想法？聽病人聊聊對我總是很有幫助的，免得我待會兒說不清楚。」
「嗯，我以為是中風了。但我猜……不是？」
「猜得對。你沒有中風。」我略有遲疑。我能看到她上週的生活和即將來臨的生活之間那巨大的鴻溝。她和她丈夫看上去都沒做好迎接腦瘤的準備。到底又有誰準備好過呢？於是我放緩速度，稍微說得含蓄了些：「從核磁共振看，你腦部有包塊，所以才有那樣的症狀。」
沉默。
「你想看看核磁共振影像嗎？」
「想。」
我從病床邊的電腦上調出那些影像，指出她的鼻子、眼睛、耳朵，教她看。接著我向上滾動到腫瘤的位置，黑色的壞死核周圍包裹著邊緣起伏的白色圓環。
「那個是什麼？」她問。
有很多可能。也許是感染。做了手術才知道。
我仍然想回避這個問題，好讓他們暫時不那麼憂心忡忡，心理負擔稍微輕一些。
「做完手術才知道，」我開口，「但很像腦腫瘤。」
「是癌症嗎？」
「剛才說了，要取下來交給病理師，做了活檢才知道。但是，如果讓我來猜測，我可能會說是。」
從掃描結果來看，我心裡早就確診了是惡性膠質瘤，很有侵略性的腦癌，最糟糕的那種。但我說得很委婉輕柔，隨時察言觀色，看李太太和丈夫的反應行事。我剛才已經說了有腦癌的可能，估計其他的話他們也記不得多少了。如果是一大碗悲劇，最好一勺一勺慢慢地喂。很少有病人要求一口氣吃完，大多數都需要時間去消化。他們沒有問手術預後的情況。這和創傷科不一樣，在那裡你只有十分鐘時間解釋並做出重大的決定，在這裡我可以慢慢把事情講清楚。我詳細地說了接下來幾天可能要面對的情況：圍繞著手術要幹些什麼；我們只會剃掉她的一點點頭髮，這樣稍微修飾一下還是美美的；手術之後她的手臂可能會有點虛弱無力，但後面會恢復的；如果一切順利的話，三天後她就能出院了；這好比馬拉松的第一步；一路上要注意休息，這很重要；也不用刻意去記我剛才說的任何東西，反正我們都會再過一遍的。
手術以後，我們又談了話，這次我們聊了化療、放療和預後。這時的我已經懂點基本規則了。首先，具體的資料是研究室裡用的，病房裡沒必要說。標準資料，也就是卡普蘭-邁耶曲線，對部分存活了一段時間的病人進行了跟蹤檢測。我們就是用這個曲線來衡量治療的進展，來判斷病情的嚴重程度。惡性膠質瘤的曲線下降得特別快，手術兩年之後只有5%的病人還活著。其次，話要說得準確，這非常重要，但還是必須留下希望的空間。我不會說「存活期是十一個月」或者「你有95%的機會在兩年內死亡」，而是說：「大多數病人都活了好幾個月到好幾年。」在我看來，這可能是更誠實的說法。問題在於，你不能跟任何一個病人準確地說她到底位於曲線的什麼位置：是六個月以後死亡呢，還是六十個月以後？我覺得，當不能準確判斷的時候，說出具體時間是非常不負責任的行為。那些把具體時間說出來的庸醫（「醫生說我還能活六個月」），我一直想知道，他們都是誰啊？統計學是誰教的？
聽到訊息後，大多數病人都是一言不發（畢竟，英語裡的「病人」，「patient」這個詞，最初的含義之一，就是「毫無怨言地承受苦難的人」）。不管是出於自尊還是震驚，一般都是一片沉默，所以，交流的方式就變成握住病人的手。少數的一些馬上就堅強起來（一般是病人的伴侶，不是本人）：「我們會抗爭，打敗這鬼東西的，大夫。」抗爭的武器各有不同，有的祈禱，有的砸錢，有的求助草藥，有的輸入造血幹細胞。在我看來，這種堅強往往不堪一擊，不切實際的樂觀往往下一秒就是排山倒海的絕望。不管怎麼說，面對這種手術，有戰士一樣的鬥志總是好的。手術室裡，正在腐爛的深灰色腫瘤如同毫不留情的侵略者，入侵如同豐滿桃子一般而又溝回錯綜的人腦。我感到真切的憤怒（弄死你，你這混蛋。我往往小聲咒罵）。割除腫瘤給人很大的滿足感，就算我清楚那些微小的癌細胞已經在整個看起來還很健康的腦部擴散開來。不過這種幾乎無法避免的復發，就等到時候再去考慮吧。一勺一勺地慢慢喂。開誠佈公地與別人聯結，並不意味著要一下子開啟天窗把亮話全說了，而是要注意病人的接受程度，站在他們的立場，儘量引導他們走得遠一些。
然而，開誠佈公的聯結，也是有代價的。
住院生涯第三年的一天傍晚，我遇到傑夫，血管外科的那個朋友，也和我一樣，工作起來充滿熱情，要求很高，很專業。我們都注意到對方意志消沉並坦誠地指了出來。「你先說吧。」他說。我講起一個孩子的死亡。因為鞋子顏色不對，被人當頭一槍，但他就差一點點就能活下來了……最近遇到太多手術都無能為力的致命腦瘤，我簡直把這個孩子活下去的希望當作自己的救命稻草。結果他沒活下來。傑夫欲言又止，我等著他的傾訴。結果他大笑起來，朝我胳膊打了一拳，說：「嗯，我反正是學會了：要是對我自己的工作感到沮喪，就找個神經外科的聊聊，心裡一下子就舒坦了。」
那天晚上我開車回家，此前我還語氣輕柔地向一個媽媽解釋說，她剛出生的孩子天生沒有腦部，不久就會死亡。我開啟了車上的收音機，npr正在報道加州的持續乾旱。突然間，淚水就順著臉頰滑落下來。和病人一起共度這些時刻，當然是要付出感情代價的，但也有回報啊。我沒有哪一天哪一秒質疑過自己為什麼選擇這份工作，或者問自己到底值不值得。那是一種召喚，保衛生命的召喚，不僅僅是保衛生命，也是保衛別人的個性，甚至說保衛靈魂也不為過。這種召喚的神聖之處，是顯而易見的。
我意識到，在給病人的腦部做手術之前，我必須首先了解他的思想：他的個性，他的價值觀，他為了什麼活著，要遭遇什麼樣的災難，才能合理地終止這條生命。我是如此渴望成功，也為此付出了很大的代價，有些無法避免的失敗讓我感到幾乎無法承受的負疚感。正是這些包袱，讓行醫變得神聖而完全無法想象：揹負起別人的十字架，你總有時候會被重負壓垮。
住院生涯進行到一半，會抽點時間來接受額外的訓練。神經外科是個很特別的醫學分支，光在神經外科上出色是不夠的，還要成為對一切都精通的多面手。要做個好的神經外科醫生，必須迎接挑戰，在其他領域也出類拔萃。有時候跨界跨得很廣，比如桑傑·古普塔，既是神經外科醫生，又是記者。不過大多數時候，醫生還是會選擇和醫學有關的領域。最嚴苛而又最能取得盛名的道路，是成為神經外科醫生兼神經科學家。
住院生涯第四年，我開始在斯坦福一個實驗室工作。這個實驗室主要致力於基礎運動神經學和神經假體技術的研發，後者能夠讓癱瘓的人用思維控制電腦游標或機器手臂。實驗室的領導，電氣工程和神經生物學的教授，也是第二代印度移民，我的同胞，大家都親切地稱他為「v」。v比我年長七歲，但我倆就像手足兄弟。他的實驗室在讀取大腦訊號方面早已經取得世界上首屈一指的領先地位，但在v的悉心指導下，我另闢蹊徑。我開始了一個相反的專案：將訊號寫入大腦。畢竟，要是你的機器臂無法感知握住酒杯的力度，那你會打碎很多很多的酒杯。不過，把訊號寫入大腦（也稱「神經調控」），當然遠遠不止拿酒杯那麼簡單。如果能夠控制神經放電，那麼可以想見，目前很多神經學和精神科上的不治之症或棘手頑疾都能找到治癒的辦法，從重度抑鬱，到亨廷頓舞蹈症，到精神分裂，到妥瑞氏綜合徵，到強迫症……實在是有無限的可能。我先把手術放到一邊，開始學習應用基因療法的新科技，做了一系列「首開先河」的試驗。
在實驗室待了一年，v和我坐下來進行每週的例會。我逐漸喜歡上這樣的交談。v和我認識的其他科學家不一樣，說起話來柔聲細語，對人們有著深深的關愛，對臨床醫學也有著很深的使命感。他常常向我坦白，說希望自己也能做個外科醫生。我逐漸瞭解到，科學，實在是最充滿政治性、競爭最激烈、最你死我活的行業，處處佈滿了走捷徑的誘惑。
而v是非常值得信任的，他總會選擇腳踏實地地向前（而且常常很自謙）。大多數科學家都爭先恐後地在最負盛名的期刊上發表文章，以求揚名科學界。而v則堅持說，我們唯一的職責，就是要堅定地維護科學的真實性，決不妥協。我從來沒遇到過這麼成功卻又這麼堅持善良美好人性的人。v實在是個不折不扣的完美楷模。
我面對他坐下，看見他臉上沒有笑容，只有痛苦。他嘆了口氣，說：「我需要你馬上變回一個外科醫生。」
「好吧。」
「他們說我得了胰臟癌。」
「v……好吧，給我詳細說說。」
他訴說了體重逐漸下降，消化不良，和最近的「預防性」ct檢查。在這個階段照ct實在太不符合標準流程了。結果發現胰臟有包塊。我們討論了接下來要怎麼辦，不久的將來要面對可怕的「惠普爾」手術（我告訴他「你會感覺像被卡車撞了」）；哪些外科醫生是這方面最頂尖的；這個病會對他的妻兒造成什麼影響；還有長期缺席的話，怎麼來管理這個實驗室。胰臟癌的預後非常糟糕，但當然無從得知這對v來說意味著什麼。
他略顯踟躕。「保羅，」他說，「你覺得我的生命有意義嗎？我做了正確的選擇嗎？」
真是令人震驚。我眼中的道德模範在面對死亡時，竟然也會問這些問題。v的手術，化療和放療過程很艱難，但很成功。一年後他重返工作崗位，而我也即將回到醫院繼續臨床工作。他的頭髮變得花白稀疏，眼中原本飛揚的神采也變得黯淡無光。我們最後一次每週例會時，他看著我，說：「你知道嗎？從今天開始，我才感覺一切都值得。是啊，為了我的孩子我什麼都願意承受，但從今天開始，我才覺得一切痛苦都是值得的。」我們這些醫生讓病人經歷了人間地獄般的痛苦，而我們對此的瞭解是多麼貧乏啊。
住院生涯第六年，我又變成全職醫生，只在休息日和閒暇時候才去v的實驗室做研究，而這樣的日子屈指可數。大多數人，甚至包括你最親密的同事，都不太能理解神經外科住院醫生是個怎麼樣的「黑洞」。我最喜歡的一名護士，有天一直加班到晚上十點，協助我們完成了一個難度很大、時間很長的手術。她對我說：「謝天謝地，我明天休息，你也是嗎？」
「不是啊。」
「但是至少你可以晚點來上班什麼的，對吧？你一般什麼時候到？」
「早上六點。」
「不可能，真的嗎？」
「真的啊。」
「每天都是？」
「每天都是。」
「週末也是？」
「你別問了。」
住院醫中流傳著一句話：日子很長，但年歲很短。神經外科住院醫生的一天，一般從早上六點開始，一直持續到手術結束。具體何時結束，則部分取決於你在手術室的手腳麻利程度。
住院醫生的手術技能高低，要從技巧和速度兩個方面來判斷。你不能粗枝大葉，也不能慢吞吞。從你第一次縫合傷口開始，要是花太多時間去死磕精確，助理們就會在一邊諷刺：「哎喲喂，我們遇到個整形外科的！」或者：「你的策略我明白：等你把傷口的前一半縫完，後一半自己就癒合了！事半功倍——實在是高！」住院總醫生會對新手建議：「現在就要鍛鍊速度，技巧可以後面再培養。」手術室裡，大家的眼睛總是盯著鐘錶。這是為了病人：他被麻醉多久了？長時間的手術中，神經可能被破壞，肌肉可能會崩潰，腎臟可能會衰竭。也是為了所有人：我們今晚到底什麼時候能出手術室？
我發現有兩種節省時間的策略，可能最好的類比就是「龜兔賽跑」。兔子要多快有多快，手如疾風，器械哐啷作響，掉到地上；劃開皮膚的時候，就像「唰」一下開啟窗簾，骨粉還未塵埃落定，顱骨瓣就已經放在托盤上了。結果就是，切口可能這兒那兒的多個一釐米，因為位置找得不是特別準確。而烏龜呢，正相反，小心謹慎，步步為營，沒有多餘的動作，反覆測量後來個「一刀準」。不需要反思或重複任何手術動作，一切都細緻精準，井井有條。要是兔子的小錯誤太多，一直要調整補救，那麼烏龜獲勝。如果烏龜花太多時間去計劃每一個步驟，那麼兔子獲勝。手術室裡的時間很有趣，不管你是發瘋般向前衝，還是穩紮穩打不緊不慢，都感覺不到時間的流逝。海德格爾曾說過：無聊，就是感受到時間的流逝。那麼，手術的感覺是完全相反的：全神貫注的工作讓時鐘的指標失去了意義，隨便怎麼走都行。兩個小時也可能就像短短的一分鐘。等最後一針縫完，給傷口上了藥，正常的時間突然又開始了。你耳邊幾乎會聽到飛快的「嗖嗖」聲。然後你就開始想：病人什麼時候醒過來？下個病人什麼時候推進來？我今晚什麼時候能回家？
一直要到最後一臺手術做完，我才會感覺到一天的漫長和自己沉重疲乏的腳步。離開醫院之前還有幾項行政任務，真像鐵砧在敲打我疲憊的神經。
不能等到明天嗎？
不能。
一聲長嘆。地球自轉不停，太陽又要升起了。
我做了住院總醫生，幾乎所有責任都落在肩上，成功的機會比過去更多，失敗的可能也大得空前。失敗的痛苦讓我明白，專業技術上的出類拔萃，其實是道德要求。光有一顆好心是不夠的，關鍵還是要靠技術。有時候一兩毫米的差距，可能就是悲劇與勝利的分水嶺。
有一天，馬修再次入院了。這個得了腦瘤的小男孩，幾年前住院的時候真是人見人愛。當時，他的下丘腦在腫瘤切割手術的過程中受到了微微的損傷。當時那個俏皮可愛的八歲男孩，現在變成了一個十二歲的怪獸。他一刻不停地暴飲暴食，常常充滿暴力地拳打腳踢。他母親的手臂上全是青紫的抓痕。最後馬修被送進了專門的機構，就因為那一毫米的損傷，他變成了一個魔鬼。每次手術都是家人和醫生共同做的決定，認為利大於弊，才會進行。但這樣的事情仍然令人心碎。沒人願意去想，當馬修二十歲的時候，體重高達三百磅，會是什麼樣子。
有一天，我把一條九釐米長的電極放進病人腦中，治療帕金森綜合徵引起的震顫。目標是丘腦底核，躺在腦中的一個杏仁形狀的小東西，不同的部分支援著不同的功能：動作、認知和情感。手術室裡，我們開啟電流對震顫進行評估。我們全都盯著病人的左手，一致認為震顫的情況要好一些了。
接著，病人困惑地開了口，蓋過我們紛紛表示肯定的低語：「我感覺……特別悲傷。」
「關電流！」我說。
「哦，現在沒感覺了，」病人說。
「那我們再試一下電流和阻抗，好嗎？好，開啟電流……」
「不，一切都……就是覺得……好悲傷。又黑暗，又……悲傷。」
「把電極拿出來！」
我們抽出電極，重新插進去，這次往右邊移動了兩毫米。震顫消失了。謝天謝地，病人感覺也不錯。
一天深夜，我和神經外科一個主治醫生一起動手術，糾正腦幹畸形的枕骨下顱骨切除術。這是最要求優雅精確的手術，這個部位大概是全身最難動的部位。要到達那裡就很需要技巧了，不管你經驗多麼豐富。但那天晚上，我覺得無比流暢，那些器械就像我手指的延伸：皮膚、肌肉和骨頭似乎都是自己開啟的，然後眼前就出現了那黃黃的、閃著亮光的、凸起的小東西，藏在腦幹深處的包塊。
突然，主治醫生叫我停下。
「保羅，要是你再往深處多切兩毫米，會有什麼後果？」他指了指相應的部位。
我腦中掠過一幅幅神經解剖學的幻燈片。
「複視？」
「不是，」他說，「閉鎖綜合徵。」如果我多切了這兩毫米，病人就會全身癱瘓，只剩下眼睛可以眨一眨。主治醫生的眼睛沒離開顯微鏡。「我之所以知道，是因為我第三次做這個手術的時候，就發生了這個情況。」
在神經外科，你必須對自己的技術精益求精，也需要努力確保病人的個性不受影響，仍然鮮活。決定手術，不僅是對自己的能力做出評估，也要深刻了解病人的特性，以及他/她所珍視的東西。腦中有些區域被看作是幾乎不可侵犯的，比如大腦皮質運動中樞，如果遭到破壞，就會引起身體某些部位癱瘓。但最最神聖而不可觸碰的皮質，是控制語言的。一般來說都在左腦，被稱為韋尼克區和布羅卡氏區，一個理解語言，一個產生語言。布羅卡氏區的損傷會導致寫和說的能力缺失，儘管病人對語言的理解能力依舊正常。韋尼克區的損傷會讓人失去對語言的理解能力，說起話來語無倫次，句不成句，毫無意義。如果兩個區都遭到損傷，病人就變成了一座孤島，人性最核心的部分永遠消失。如果有人腦部受傷或中風，導致這兩個區域的損壞，外科醫生都會猶豫踟躕，猶豫該不該救這條命：要是沒了語言，活著有什麼意思？
做醫學生的時候，我第一次遇到有這個問題的病人。六十二歲的男性，長了腦瘤。一天早上查房，我們走進他的病房，住院醫生問他：「麥克斯先生，今天感覺如何？」
「四六一八十九！」他回答，語氣還挺親切友好的。
腫瘤擾亂了他說話的迴路，所以他只能說出一串串數字。但他照樣可以說得抑揚頓挫，也能充分表現自己的情感：微笑、皺眉、嘆氣。他又說了一串數字，這次很著急。他想跟我們說什麼，但這串數字沒有任何實際的交流作用，只能從語氣中聽出他的恐懼和憤怒。查房的隊伍準備離開病房了。出於某種原因，我徘徊在他的床前。
「十四一二八，」他抓住我的手，就像在哀求我，「十四一二八。」
「我很抱歉。」
「十四一二八。」他悲傷地說，直視著我的眼睛。
接著我就離開了，跟上大部隊。幾個月後，他死了。他想對世界傳達的資訊，也隨之一起被埋葬了。
這些語言中樞遭遇腫瘤或畸形時，外科醫生會採取很多預警措施：一系列各種各樣的掃描，事無鉅細的神經心理學檢查。不過，手術卻很驚險，因為病人是醒著的，還要不停說話。等腦部暴露之後，腫瘤切除之前，外科醫生會用一個手持的球尖電極傳送電流，麻痺一小片皮層，同時讓病人做一系列口頭活動：說出各種物體的名字，背誦字母表，等等。電極將電流傳送到關鍵皮層區域時，就會干擾病人的表達：「abcde呃呃呃呃啊……fghi……」這樣一來，就比較清楚腦部和腫瘤的分佈，也可以判定哪些部分可以安全地割除。整個過程中病人一直是醒著的，忙著做一系列的口頭活動，還跟在場的人聊天。
一天晚上，我正為這樣一臺手術做準備，看了病人的核磁共振結果，發現腫瘤完全覆蓋了語言中樞。這可不是什麼好現象。我看了下資料，發現醫院的腫瘤組（包括外科醫生、腫瘤學家、放射治療師和病理學家的專家團隊）下了判決，說這個病例太危險了，不能動手術。那這個主刀醫生怎麼這麼一意孤行呢？我心中有些憤然：有時候，說「不」是我們的職責。病人被輪椅推著進了病房。他雙眼看定我，指著自己的頭：「這鬼東西要從我腦子裡滾出去，聽到了嗎？」主治醫生走進來，看到我臉上的表情。「我懂，」他說，「我花了整整兩個小時勸他別做。沒用的。準備好了嗎？」
整個手術過程中，病人沒有像通常那樣背字母表或者數數，而是一直不停說著髒話，還頤指氣使，指手畫腳。
「那鬼東西滾出我腦子沒？你們怎麼慢下來了？快一點！我要它趕快滾。我可以在這地方待他媽的一整天，我不管，快點把它取出來！」
我慢慢地切掉那巨大的腫瘤，密切注意著他言語困難的蛛絲馬跡。病人還在連珠炮似的嘮叨咒罵，而腫瘤已經被放在培養皿上。他「無瑕」的大腦閃閃發光。
「怎麼停了？你是混蛋嗎？我跟你說了，我要這鬼東西滾蛋！」
「做完了，」我說，「它滾蛋了。」
他怎麼還能說話？這麼大的腫瘤，在這麼危險的區域，這簡直不可能。根據推測，髒話和其他語言的迴路可能略有不同。也許腫瘤讓他的大腦進行了某種重組……
但眼前要先縫合頭蓋骨呀。明天再慢慢想吧。
我的住院生涯到達了一個高峰。關鍵的手術我都做得很熟練了。我的研究獲得了業內各種最高獎項。工作邀請從全國各地雪片般飛來。斯坦福有個職位在招人，完全就是我的方向，他們需要一個神經外科醫生兼神經系統科學家，專攻神經調控的專業技術。我手下一個年資不高的住院醫生跑到我身邊說：「剛聽大老闆們說啦，要是他們僱了你，你就是我的專業導師哦。」
「噓，」我說，「說了就不靈了。」
我的感覺是，生理、道德、生命與死亡這些原本各自為陣的繩索，終於開始彼此交織了，慢慢成形，就算不是一個完美的道德系統，至少也是連貫一致的世界觀，我在其中也佔有一席之地。在要求很高的領域工作的醫生們，見到病人的時候，都是他們最艱難的時候，也是最真實的時候，因為他們的生命與個性受到威脅。醫生們的職責，包括去了解病人的生命因為什麼而寶貴，而值得一活，並好好計劃，可能的話，要儘可能保留這些東西——如果不行的話，就讓病人去得安詳體面。掌握這樣的權力，就需要有很深的責任感，有時也摻雜著愧疚和自我責備。
我在聖地亞哥參加一個會議，電話響了，是和我同期的住院醫生維多利亞。
「保羅？」
出事了。我胃裡一陣抽搐。
「怎麼了？」我說。
沉默。
「小維？」
「傑夫，他自殺了。」
「什麼？」
傑夫在中西部醫院的外科訓練快要告一段落了，我們倆都忙得跟苦力似的……一直沒聯絡。我努力回想我倆上一次聊天，但想不起來了。
「他，嗯——應該是遇到很棘手的併發症，他的病人死了。昨晚他爬到醫院樓頂，跳樓了。其他的我也不知道了。」
我想再問點什麼，憋了半天沒想出來。我只能想象那種排山倒海般的負罪感，如同洶湧的大浪，在樓頂把他拋起又甩了下去。
我絕望地想，要是那天晚上我能陪著他走出醫院的門就好了。我多麼希望我倆能像以前一樣，彼此同情，互相安慰。我多麼希望，我曾跟傑夫談過我一路走來對生命的理解，和對我們選擇的這種生活的理解，只要能再聽聽他睿智而機巧的忠告。死神不會放過我們任何人。我們和病人，活著，呼吸著，作為正在新陳代謝的生命體，這都是命運的安排。大多數人從生到死，都是被動的——這是你和你身邊的人需要接受的現實。但傑夫和我，多年勤學苦練，積極地與死神糾纏扭打，像雅各布和天使搏鬥；在這個過程中，也不斷直面和拷問生命的意義。我們揹負著無形的枷鎖，肩負著生死攸關的責任。也許病人鮮活的生命就握在我們手中，但死神總是最後的勝者。就算你是完美的，這個世界卻不是。秘訣在於，支撐我們繼續下去的秘訣在於，明白打從發牌的那刻起，你已必輸無疑，你會手滑，你會判斷失誤，但即便如此也要拼盡全力為病人奮戰到底。你永遠無法到達完美的境地，但通過不懈的努力奮鬥和追求，你能看見那無限接近完美的漸進曲線。