（4）顱神經支配區無運動反應可以引出

（5）咽反射消失或用吸引管刺激氣管無咳嗽反射

（6）停用機械呼吸機，經相當長時間，足以使paco2升高，超過呼吸興奮閾，仍無自主呼吸者3.其他

（1）重複檢查，以減少錯誤

（2）脊髓反射可能存在

（3）確認檢查，如腦電圖、腦血管造影或腦血流測定（但並非必要條件）

日本大阪大學標準（1985年）

1.前提條件需排除低溫、低血壓

2.標準

（1）自主呼吸停止

（2）瞳孔擴大固定

（3）腦幹反射消失；對光、角膜、眼——腦、眼前庭反射或咳嗽反射均消失

（4）血壓急劇下降

（5）腦幹聽覺誘發電位消失

（6）腦電圖平坦

（7）腦血管造影顯示顱內血管不充盈

法國mollaret等的標準（1979年）

1.昏迷，全無反應

2.自主呼吸停止，肌張力消失（弛緩性癱瘓）

3.所有反射均消失

4.除非用人工方法外，否則不能較長地維持迴圈

5.腦電圖示腦電波呈直線，對任何刺激均無反應

瑞典標準（1972年）

1.無反應性昏迷

2.自主呼吸停止

3.腦幹反射消失

4.腦電圖平坦

5.腦血管造影兩次（間隔25分鐘），勻不能顯示顱內血管

南京標準（1986年）（草案）

1.深度昏迷，對任何刺激無反應

2.自主呼吸停止

3.腦幹反射全部或大部消失

4.阿托品試驗陰性

5.腦電圖呈等電位

6.其他，如頸動、靜脈氧分壓差消失或明顯減小；腦血管造影顯示顱內無血流或造影劑停滯在顱底；頭顱超聲波中線搏動消失；頭顱ct檢查腦底部大血管不顯影等

7.說明：

（1）上述標準中1～3項為腦死亡診斷的必要條件，4～5項作為輔助診斷，第6項僅供參考

（2）上述各項標準在嚴密觀察和反覆監測下判定（暫定至少持續24小時），並必須排除中樞抑制藥、肌肉鬆弛藥、毒物和低溫等的影響

（3）自主呼吸停止指需要手法或機械維持呼吸。停止手法或機械呼吸後，低流量供氧3～5分鐘或應用常規誘發自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出現

（4）腦幹反射包括：瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞嚥反射、睫-脊反射（脊髓反射除外）

（5）阿托品試驗陰性指靜脈注射阿托品2～5mg後5～15分鐘內心率不增快。但阿托品試驗陽性者不能排除無腦死亡

（5）腦死亡的診斷至少需要兩位醫師分別檢查並簽名後方可成立

武漢診斷標準（中華醫學會，1999年）（草案）

1.自主呼吸停止需行人工呼吸，此為臨床判定腦死亡的首要指標，也是最重要的一點，只要有一次微弱的自主呼吸就不能診斷腦死亡，臨床上可採用窒息試驗判定

2.不可逆性深昏迷無自主肌肉活動，對外界刺激無反應，但脊髓反射可以存在

3.腦幹反射消失

（1）瞳孔固定，對光反射消失

（2）角膜瞬目反射消失

（3）無垂直性眼球運動

（4）冷熱反應消失

（5）眼心反射消失

（6）阿托品試驗陰性

4.腦電圖呈直線

12小時內兩次觀察結果是平直線可考慮腦死亡，動態觀察（eegholter）持續平直線6小時可以診斷腦死亡。

5.腦死亡的臨床特徵需被持續觀察12小時以上以上診斷標準適用於成人。5歲以下的兒童由於對損傷有較強的耐受性，診斷腦死亡時要慎重。小於1歲的兒童腦死亡診斷需要更長的觀察時間，一般而言，出生2個月至1年的兒童需觀察24小時，而出生7天到2月的兒童則需觀察48小時，7天以內的嬰兒因無確切統計資料而無一致意見

小兒腦死亡的標準

由於5歲以下兒童腦的可塑性大，腦的發育尚未成熟，對腦損傷的耐力較成人為大，故上述成人的腦死亡標準並不完全適宜於兒童。因此美國兒童腦死亡判斷特別工作組擬定了一些標準（1987年）

1.臨床標準

（1）昏迷和呼吸停止，完全失去知覺，不能發音，無意識活動

（2）腦幹功能喪失

1瞳孔擴大、固定，對光反應消失

2自發眼活動消失，眼-頭和眼前庭反射消失

3延髓肌肉系統的運動消失，包括面部及口嚥肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失

4脫離呼吸機則病兒無自主呼吸運動。可採用標準方法進行呼吸暫停試驗，但需有其他標準存在時才做

（3）無低溫和低血壓

（4）肌張力弛緩，自發活動或誘發活動消失。但需排除脊髓反射如縮回反射或脊髓肌陣攣反射的存在

（5）在觀察期中應反覆檢查

2.觀察期（按照年齡大小而定）

（1）7天～2個月兩次檢查間隔至少48小時（包括腦電圖）

（2）2個月～1歲兩次檢查間隔至少24小時。若腦血管造影證實顱內無血管顯影，就不必再繼續檢查

（3）1歲以上兒童

凡已肯定為不可逆的病情時，可不必再進行實驗室檢查，觀察期至少12小時。若為缺氧-缺血性腦病，很難確定腦損害的可逆性及其範圍，可將觀察期延至24小時。當腦電圖平坦或腦血管造影無顱內血管顯影時，觀察期可以縮短

chapter8機械性窒息

在命案偵破以及非正常死亡事件處置中，最為多見的就是機械性損傷和機械性窒息。機械性窒息的屍體，有的時候也可以在體表發現相應的損傷，而有的則沒有損傷。

我們知道，氧氣是維持人體生命活動中不可缺少的物質，氧氣被我們吸入肺內，在肺內發生氣體交換。氧氣被血液帶向全身，而身體產生的二氧化碳被我們撥出體外。如果有機械性外力導致這種氣體交換的障礙，就會產生呼吸障礙、全身缺氧、二氧化碳滯留，最後令機體組織器官功能衰竭而死亡。

窒息的原因有很多種，比如外界環境缺乏氧氣，如人體處於火場當中，空氣中的氧氣已經因為燃燒而消失殆盡。環境中沒有了氧氣，人體便不能吸入氧，導致窒息。另外，觸電、中毒和某些疾病也可能會導致人體呼吸障礙，從而失去從外界攝取氧氣的能力而窒息。上述所說的死因，都是窒息，但並不屬於機械性窒息的範疇，因為它們不是外界機械力作用。由於這些窒息，在實踐中都不是很多見，所以我們只討論機械性窒息。

和某些機械性損傷不同，機械性窒息導致的死亡並不是立即發生的。這種機械性外力，必須要保持一段時間才能夠導致機體死亡。因此如果在這段時間之內，機械性外力消失，機體並沒死亡，便可以立即復甦或者經過人工呼吸復甦。那麼，這段時間究竟有多久呢？

人體從被施加機械性外力開始，到機體死亡，是要經歷過幾個階段的。

首先，是窒息前期。在機械性外力導致呼吸功能障礙後，仍有一段時間，機體內剩餘的氧氣還可以維持機體的正常生命活動，沒有任何症狀。比如我們學游泳時的閉氣就是在窒息前期的範圍內進行的。其次，機體仍然得不到氧的供給，呼吸加深，呼吸頻率加快，吸氣動作強於呼氣，呈現喘息樣呼吸。這段時間叫作吸氣性呼吸困難期。緊接著，機體會逐漸出現意識喪失的狀況，全身肌肉開始痙攣，這是呼氣性呼吸困難期。再次，呼吸中樞深度抑制，呼吸變淺變慢且暫時停止，進入呼吸暫停期。再其次，機體間歇性張口深呼吸，鼻翼扇動，出現潮式呼吸，瞳孔散大，血壓下降，肌肉鬆弛，進入終末呼吸期。最後，人體的呼吸停止，但有微弱心跳，進入呼吸停滯期。

整個窒息過程大約會持續6~8分鐘。在這個範圍內，如果及時解除機械性外力，並進行有效的心肺復甦，仍有救活的可能。但若窒息2分鐘以上，而不進行有效的心肺復甦，即便解除機械性外力，依舊會喪失呼吸功能而死亡。

說了這麼多，大家瞭解了窒息的一個過程，但是可能對到底何為「機械性外力」仍不太清楚。所謂機械性外力，就是外界施加的力量，這個力量導致人體呼吸障礙主要有以下幾種可能的原因：

首先是口鼻腔被堵塞。口鼻腔是人體呼吸空氣的進出口，如果同時被壓閉勢必導致呼吸障礙。比如兇手用膠帶同時纏住被害人的口鼻腔，或者用手、枕頭等軟物同時堵塞口鼻腔，這樣的動作持續一段時間，就可能會造成人體死亡。但是這樣的動作勢必會導致口鼻腔內部黏膜的損傷，從而為法醫提供線索。當然，在這一部分內容中，還包括機械性外力致使周圍缺氧。比如強行用塑膠袋套頭，就會導致周圍環境缺氧從而窒息。

其次，氣管被堵塞或壓閉。口鼻腔和肺臟是由氣管相連的，氣體也是在這個管道里輸送。如果是外界作用力摁壓頸部，或者有異物進入氣管，都會導致氣管通氣功能障礙，從而導致機械性窒息。異物堵塞氣管，多半都是意外所致。而外界作用力摁壓頸部導致機械性窒息，則有很大一部分是命案。比如掐壓頸部導致機械性窒息死亡，一定是命案，因為沒有人能夠掐死自己（進入呼氣性呼吸困難期後意識就不能控制自己掐自己了）。這樣的損傷，會在頸部皮膚以及頸部肌肉內形成出血，提示法醫發現這種死亡方式。壓迫頸部所致的窒息，種類最為繁多。比如扼死、縊死（俗稱上吊，用自身重力導致頸部周圍繩索壓迫頸部）、勒死（外界力量施加於頸部繩索壓迫頸部）等。異物堵塞氣管，俗稱哽死，也包括液體填滿呼吸道導致的窒息（溺死）。

最後，是胸腹部受壓導致的窒息。呼吸不僅僅需要一個聯通體內外的管道，更需要的是一種維持呼吸的運動。我們呼吸時，胸腹部保持起伏，這樣的胸廓運動，保障了肺臟的擴大、縮小從而完成呼吸運動。所以如果人體的胸腹部同時受壓，呼吸運動不能繼續，即便有暢通的呼吸管道，也一樣會導致機械性窒息死亡。影視劇裡經常放的「活埋」，不僅僅是因為口鼻被堵塞，同時也是因為胸腹被壓，不能完成呼吸運動。如果胸腹同時被一百多斤的重物壓迫，只需10分鐘，人體就會死亡。與此類似的一種窒息叫作「體位性窒息」，是指人體被機械性外力固定於一個比較特殊的異常體位，時間一長，會導致呼吸肌的麻痺。呼吸肌麻痺，就不再進行呼吸運動，從而造成窒息死亡。

以上就是導致機械性窒息比較常見的方式。可見，有些方式會在體表留下損傷，而有的方式卻不會。那麼法醫如何判斷死者是否死於機械性窒息呢？

判斷是否為機械性窒息，不僅僅要仔細檢查屍體口鼻、頸部、胸腹是否存在損傷，更重要的是根據屍體上的現象，判斷死者有沒有窒息徵象。那麼何為窒息徵象？

所謂的窒息徵象就是一般情況下窒息發生後，機體出現的一些徵象。以下所列的，都是窒息徵象，有的窒息死亡的屍體可能全部具備，也有的窒息死亡的屍體選擇性具備。因為這也存在個體差異和窒息外力作用時間差異，而窒息過程越長，窒息徵象就越明顯。

甲床紫紺

1.體表徵象。很多機械性窒息死亡的屍體，會出現顏面部和甲床紫紺[注]的跡象，這是因為血液中碳氧血紅蛋白少的緣故。另外，尤其是掐壓頸部導致機械性窒息死亡的屍體，眼瞼結膜上會有點狀的出血。因為掐壓頸部的力度不足以壓閉深層的頸動脈，而只壓閉了較為淺層的頸靜脈，所以動脈還在往顱內供血，而靜脈不能迴流，這樣整個頭顱的血液壓力就高，容易在結膜這樣的位置留下出血點。機械性窒息死亡的屍體屍斑會出現得比較早，而且顏色較深，屍溫下降較為緩慢。

2.內部改變。機械性窒息死亡的屍體，心血暗紅呈流動性，不凝固。所以很多法醫把心血不凝作為機械性窒息的一個徵象。另外，屍體的組織器官會出現明顯的瘀血、出血點，肺臟也會出現水腫和氣腫，脾臟呈現出貧血貌。法醫在對屍體進行開顱檢驗後，取下腦組織，暴露出屍體的顱底，顱底的兩側有個部位叫作「顳骨巖部」，這部位的出血也能提示死者死於機械性窒息。

3.組織病理學改變。法醫在對屍體各器官進行組織病理學檢驗後，可以通過各組織器官的顯微鏡下改變，判斷死者是否存在機械性窒息的徵象。因為機械性窒息製造的外表損傷雖輕，但是可以直接導致人體的死亡，所以法醫在屍檢過程中，會對屍體的口鼻部黏膜、頸部、胸部等部位進行重點檢驗，發現一些細小的損傷，然後結合屍體是否存在機械性窒息的徵象，判斷死者是否死於機械性窒息。另外再介紹一種死亡現象，叫作性窒息。這是指一些人（尤其是男性），捆綁自己，讓自己處於一種窒息狀態，在這種狀態下獲取性快感的行為。因為這樣的現場，屍體可能會被五花大綁，死因也是頸部被繩索勒吊導致機械性窒息死亡。加上死者衣物一般都很反常，所以會引起死者家屬的猜疑，認為這是一起命案現場。

其實這是死者自己造成的現場，只是操作不當，導致死亡的意外事件現場。這樣的死者一般都是性心理異常的患者，但平時可能並不表現出來。性窒息的死者，一般都會在現場放置一些淫穢書刊、錄影、照片等，穿著奇裝異服，多見是男性穿著女性的衣物。法醫通過對屍體的檢驗，排除死者有中毒跡象，全身未見抵抗傷和暴力性損傷，加之上述一些現場反常跡象，結合調查情況，就可以得出性窒息的結論。曾在網上炒作的「重慶紅衣男孩」[注]事件，被網路妖魔化成多個版本，其實事實很簡單，就是性窒息死亡的案例。

***

[注]是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現。這種改變常發生在皮膚較薄、色素較少和毛細血管較豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床等……

[注]2009年11月5日中午12時許，54歲的農民工匡紀綠從重慶江北趕回巴南區東泉鎮雙星村高石坎，為給住讀的兒子送錢。家裡正門、側門緊閉，平時從來不開的後門卻虛掩著。從後門進去，眼前一幕讓他大驚失色：兒子匡志均身穿紅色的花裙子，雙手、雙腳被繩子結結實實地捆著，腳上還吊著一個大秤砣，雙手被掛在屋樑上，早已死亡。詭異的現場引發大眾猜測，很多人認為這是靈異事件。後經法醫證實，這是一起性窒息案件。

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