書本只能教給醫學生理論，老師只能交給實習生概念，或者分享他們自身也是非常有限的經驗，而一個真正會看病、能治病，並且能夠敏銳地在第一時間發現問題的臨床醫生是無數病人用鮮血甚至是生命調教出來的。

在我之前，協和婦產科有一條「不明文規定」，住院醫師要在工作一年以後，在輪轉了產科、計劃生育科、普通婦科以及婦科門診這四大基礎科室之後才能獨立在急診室值班。那一年可能是科裡太缺人手了，剛上班半年後的第一個春節，大年初五，我就被趕鴨子上架委以「婦產科急診室一線值班醫生」的重任。我誠惶誠恐，既不敢說自己還不能勝任，也沒勇氣拿出老皇曆舊規矩打著「為了患者醫療安全」的旗號據理力爭，只能偷偷帶一本婦產科教科書還不能堂而皇之地擺在桌面上讓病人看見，佯裝鎮定地上崗了。

晚上，來了一個大學生模樣的年輕病人，還有一個陪著她的女同學，兩個人說笑著還挺輕鬆地走進診室。

我問她：「怎麼不好了？」

她說：「來月經，痛經，以前吃一片去痛片管用，這次吃去痛片只好了一會兒，又開始肚子疼了。」

我又問：「你多少歲了？」

「21。」

才21歲，應該還在唸書，18歲念大學，這會兒應該念大三。坐在醫生面前，她還和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼臉玩，肯定沒結婚。但是按照婦產科醫生看病的原則，問完年齡，接著應該問婚育史，絕不能想當然地寫「未婚」。

「你結婚了嗎？」我硬著頭皮問。

「啊？沒有呀，我像結了婚的人嗎？」

她一定在心裡嘲笑我，嘲笑我的不接地氣、不靠譜和傻帽，竟然問人家學生模樣的青春美少女戰士婚否之類的問題。

「那你有過性生活嗎？」問這個的時候，不知道為什麼我自己的臉都紅了，因為我自己還沒有過性生活呢。

「沒有啊，大夫，為什麼問這個？我就是痛經，想讓您給我開點更好的止痛藥，我一直痛經，原來吃去痛片好用，不知道為什麼這次不好用了。」

按照婦產科醫生看病的原則，接下來我還應該瞭解她末次月經的情況，急診婦產科病歷上必須有以下幾項內容：就診年月日，急症病人如果是來了就進搶救室的話，記錄要精確具體到幾時幾分，之後是年齡、婚否、孕產史、避孕方式和末次月經的第一天。於是我接著問：「你上次月經什麼時候來的？」

「記不清楚具體日期了，應該是一個月以前。」

「來的時間和量都正常嗎？」

「和平時沒有兩樣。」

「平時月經怎麼樣？」

「挺正常的，就是經常提前，有時候提前三五天，最多提前一個禮拜，一般來一個禮拜徹底結束。就是痛經比較厲害，我媽媽說她年輕時候也這樣，我是遺傳的，等結婚生了孩子就好了，但是這次來月經不知道為什麼痛得這麼厲害。大夫，您快點給我開藥吧，這會兒坐在您這裡，好像是太緊張了，忽然又疼得厲害了。」

問到這裡的時候，可能有的醫生已經大筆一揮開具處方了，去劃價繳費拿藥吧。從病史上，我也覺得這個病人沒什麼大問題，可能就是痛經，甚至，我在腦海中已經開始盤算給她開什麼止痛藥了。

初步瞭解病史後，我應該給她做身體檢查。婦科檢查中最常用的是雙合診檢查，這是盆腔檢查中最重要的專案，是指檢查者一手示指[1]和中指放入病人的陰道，另一手在腹部配合做觸診檢查，目的是捫清[2]陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結締組織以及盆腔內其他器官和組織是否正常，必要時還要做三合診檢查——檢查者一手示指放入陰道，中指通過肛門放入直腸以替代雙合診時陰道內的兩指，另一隻手在腹部配合進行腹部、陰道、直腸的聯合觸診檢查，目的是彌補雙合診的不足，對於後盆腔疾病尤其是累及直腸的情況能夠做出更全面的評估。雙合診和三合診都是要經過陰道的觸診檢查，沒有性生活的女孩子處女膜完整，陰道口僅容經血和分泌物流出，最多放個內建式衛生棉條、陰道栓劑或者藥片，雙合診和三合診都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能發生的急性卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂出血等婦產科急症，醫生可以通過肛門進行指診，雖然不如雙合診和三合診檢查得清楚，但也能湊合著間接瞭解子宮和附件的情況。

她說自己沒有性生活，除非萬不得已，而且要知情同意並且獲得授權，否則我是不能進行雙合診、三合診檢查的。她說自己痛經，正處在月經期，做肛門指診也不太合適。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部檢查，我讓她脫鞋子上檢查床。

年輕未生育女性的腹部大多緊緻，這個女孩估計還是運動員，個子高高的，塊塊腹肌清楚極了。我讓她蜷起雙腿，讓腹部儘量放鬆，保證我能以有限的臨床經驗儘量摸清她肚子內部的情況。

痛經在年輕女性中特別常見，吃止痛藥和短效口服避孕藥都能有效緩解疼痛。痛經和急腹症最大的區別在於腹部查體，痛經的症狀可以很重，有的女孩子痛得在診室裡打滾，但是醫生在摸肚子的時候往往沒有異常發現。這個女孩子不同，她的腹部略微發緊，手放上去會不自覺地產生繃緊和抵抗。我仔細觸診整個腹部，發現在肚臍和右側髂前上棘連線的中外三分之一部位，手按下去的時候她說好疼，同時面露難色，我把手從肚皮上迅速抬起的時候，她差點跟著我的手一起跳起來，這個特殊部位在臨床解剖學上稱為「麥氏點」，是闌尾根部在體表的投影部位。這些檢查結果落實在文字上應該是「肌緊張，麥氏點侷限性壓痛，伴反跳痛」，這三者同時存在，表明有腹膜刺激症狀，說明肚子裡頭有情況，一般來說不是炎症就是出血。

我的手在她肚子上一摸，直覺告訴我，這個女孩子可能不是原發性痛經那麼簡單。

我示意她的女伴先到診室外面等一會兒。

那姑娘挺仗義，說她是陪朋友一起來的，正等著她檢查完扶她起來呢，言語中表露出對我的些許不滿，好像在說，你這大夫，我們進來這半天了，不光不給開藥，還婆婆媽媽問這問那的，真夠事兒媽的。

檢查床上的女孩對她說：「沒事兒，我一個人能行，你先出去吧，在外邊等我。」

女伴一扭頭出去了。

我再問她：「你這次月經來的時間對嗎？」

「還可以啊，就是時間錯後了有7～8天，我以前月經都是提前，這次很奇怪，但是我查過書的，書上說女孩子月經提前或者錯後幾天問題不大的。」

「那你這次月經的情況和以前都差不多嗎？」

「差不多啊。」

「你再仔細想想，月經的量，還有顏色、天數，和以前完全一樣嗎？」

「您要這麼一說，還是有點不一樣的，我原來是第二三天量多，後幾天量開始變少，這次一直量就不多，而且顏色有點發黑。」

果然被我猜中了，她這次陰道出血可能根本就不是月經，腹痛可能也根本不是痛經，臨床醫生首先應該考慮除外宮外孕。

我又問了她一次同樣的問題：「你有過性生活嗎？」

「沒有，這個您剛才不是問過了嗎？」