損傷在人體上的表現形態主要有擦傷、挫傷、創、骨和關節傷、肢體離斷以及出血。這些屍體上的損傷，可能是因為有運動物體撞擊人體所致，也有可能是運動的人體撞擊固定的物體所致，也有可能是運動的人體和運動的物體撞擊所致。物體和人的運動靜止狀態，法醫都可以通過一些細微的變化進行判斷。

比如：一具屍體的後枕部發現有一塊皮下出血以及顱骨骨折。那麼，這一處損傷，究竟是運動的物體打擊的呢，還是運動的人體撞擊地面形成的呢？這決定案件的性質，究竟是他殺還是意外摔跌？法醫通過屍體檢驗，發現死者後枕部腦組織有一處挫傷出血以外，對側的額部也發現了腦挫傷和出血。這就是法醫們常說的「對沖傷」。對沖傷一般是減速運動造成的，換句話說，是運動的頭顱枕部碰撞靜止的地面，不僅在碰撞處發生了損傷，而且對側的額部腦組織也和顱骨因為慣性作用碰撞而出血。而擊打之類的加速運動是不會造成對沖傷的。所以，這是一起摔跌致死的非正常死亡事件，而不是被人突然襲擊的他殺案件。

常見的損傷，主要有鈍器傷、銳器傷以及火器傷。法醫可以根據每一處損傷的具體形態來分辨。比如屍體頭上發現了一處創口，那麼這一處創口是被刀砍的呢，還是被磚頭打擊撕裂的呢？法醫會對創口進行仔細的研究，如果創口光滑整齊、創腔內沒有錯綜複雜的軟組織纖維，說明這處創口是銳器切開的；反之，如果創口邊緣不整齊，創腔內有一些沒有斷裂的軟組織纖維（組織間橋），那麼說明這處創口是鈍器和骨骼相互擠壓，導致軟組織撕裂所致。分辨鈍器傷、銳器傷還是火器傷，並不是想象中那麼簡單。有的案件中，還真容易混淆。比如屍體上有一個圓形的小洞，貫穿了手臂。那麼這處損傷是槍彈形成的呢，還是諸如鐵釺那樣圓形刺器形成的呢？這裡面就有很多學問了。

法醫在研究損傷的時候，首要的是要研究哪一處損傷是致命傷。一般能夠致命的機械性損傷，要麼就是導致顱腦嚴重損傷，傷及生命中樞導致死亡；要麼就是重要氣管破裂，不能維持生命而死亡；要麼就是器官和血管破裂，導致大量失血而死亡。偶爾也會有一些其他因素導致死亡的案例，比如全身多處軟組織挫傷，看起來並不能致命，但是這些損傷卻導致機體出現擠壓綜合徵，最後急性腎衰而死亡。

其次，法醫還會研究一些不能致命，但是對案件分析有重要作用的損傷。比如我們經常說的三種特殊形態損傷：威逼傷、抵抗傷、約束傷。這些損傷在每具屍體上的表現不同，但是經過分析只要能夠確認，就可以對案件有幫助，有時還會是關鍵性幫助。

【案例】2010年，安徽省發生了一起駭人聽聞的滅門案件，一家五口被殘忍地殺死在家中。經過調查，認為這一家中被殺的男主人有著很複雜的社會關係，可能存在很多仇恨矛盾。經過現場勘查，技術人員在現場發現了三萬元現金。所以很多專案組成員，認為這是一起因仇導致的殺人滅門案件，偵查方向指向那些和男主人曾經有過恩怨情仇的人。但是法醫卻在屍體上發現了一些蹊蹺。男主人的身上有很多小片狀的擦傷，和致命傷的刺創明顯不同。經過分析，法醫認為，這是兇手用刀尖反覆戳男主人上身而導致的。那麼兇手為什麼要這樣做呢？這就是典型的「威逼傷」。我們知道，因仇殺人，一般都是進門就殺，何必要威逼男主人呢？所以法醫認為兇手的這個威逼動作，是要男主人拿錢給他，只是男主人並沒有降服，兇手只有殺人後逃竄。偵查方向因為這幾處小損傷而發生了巨大轉折，偵查員們開始以侵財案件進行調查。案件破獲後，果然證實這是一起搶劫殺人案件。

鐵路檢修錘

對於致命傷和特徵性損傷的研究，主要是對致傷方式和致傷物進行研究。所謂損傷方式，就是損傷是怎麼作用到人體的。是車輛撞擊呢，還是高墜？是別人施加來的呢，還是自己形成的？這些都有關於案件的性質判斷。在確定了案件性質後，法醫還需要研究兇手是處於什麼體位，用什麼姿勢（甚至哪隻手），怎麼樣作用於人體。這些都是致傷方式的研究。這些研究涉及豐富的理論和實踐知識，是現場重建的重要依據。

而對於致傷物的推斷，則又是一門法醫學研究的難題。法醫要根據屍體上的損傷形態，倒推形成這樣損傷的工具是什麼。這項推斷難度很大，風險也很大。但是對於指導偵查有著重要的意義。比如屍體身上有一處刺創，那麼這處損傷是什麼物體形成的呢？首先，應該是一個鋒利的刺器。其次，要根據創口形態判斷刺器是單刃的還是雙刃的。再其次，要根據刺器刺入人體的長度來判斷刺器至少有多長。最後，要根據創口長度來判斷刺器的刃至少有多寬。這應該是最簡單的致傷物推斷的例子了，法醫必須在日常工作中，經常總結研究各種工具形成損傷的形態，才能在關鍵時候發揮作用。比如刑警學院的依偉力老師最喜愛做的事情就是研究工具型損傷形態，有一次他坐火車，看見鐵路維修工人身上帶著的釘錘，於是想象了一下這個釘錘形成損傷的形態。沒想到在幾年後，他出勘了一個命案現場，屍體上的損傷形態和他當年想象出來的損傷形態是一樣的，所以他果斷判斷兇手是一名鐵路維修工人。

【案例】在一起鬥毆案件中，一名男青年被人刺中心臟而死亡。經過法醫檢驗，死者身中4刀，3刀位於腹部，都不是致命傷，只有1刀位於胸部，是致命傷。抓獲的3名犯罪嫌疑人，均否認捅了死者的胸部，案件偵查一時陷入僵局。但是法醫對屍體進行檢驗時，發現死者胸部致命傷的創口邊緣有一個小皮瓣，這說明捅死他的這把刀，應該是捲刃了。偵查人員對這一線索如獲珍寶，對3名犯罪嫌疑人的刀進行檢驗後，果然發現犯罪嫌疑人甲的刀子捲刃了，從而鎖定了直接導致死者死亡的犯罪嫌疑人。

另外，法醫有時還需要研究損傷時間。對損傷時間的主要研究內容是辨別是生前傷還是死後傷。比如在一具屍體上發現大量死後損傷，說明兇手在殺完人後，又對屍體進行了加害動作，而這個動作可能就反映出他的仇恨心理。對於生前傷還是死後傷的判斷，法醫主要是根據有沒有生活反應來進行（指機體存活時才會有的反應）。比如出血、充血、梗塞、吸入等。法醫經常會通過創口有無生活反應判斷損傷是生前還是死後形成。比如表皮剝脫，生前傷創面呈紅色，損傷周圍會有隆起；死後傷則呈黃白色。這需要法醫積累經驗，大部分時候，肉眼就能分辨。

刑偵實錄

王小美說，「我們在研究損傷之前，還有一項很重要的事情要做，知道是什麼嗎？」

趙偉搖了搖頭。

王小美說：「那就是判斷損傷是生前傷還是死後傷。這個工作很簡單，有經驗的法醫一眼就能看出來，但這個工作又很重要，絕對不能忽視。」

「為啥？」趙偉問。

王小美說：「比如，這具屍體是在水中的對吧？我們有個打撈的過程對吧？如果是在打撈的過程中形成的損傷，或者是屍體在水中被魚兒啃出來的損傷呢？」

「哦，對！」趙偉說，「不能讓這些死後損傷混淆成生前損傷，從而誤導我們的判斷。那麼，現在我們可以煮骨頭了嗎？」

對於趙偉來說，煮骨頭是一項很痛苦很恐怖的工作，所以他急著在天黑前完成。

王小美一眼就看透了他的心思，笑著點了點頭。趙偉馬上就去準備鍋灶，而王小美則默默地為屍體縫合。

骨頭依舊在鍋裡翻滾。

不一會，骨頭上的軟組織就可以輕易分離了。

王小美拿著那一副恥骨聯合，說：「看見沒，明顯比那個巨人觀的恥骨聯合要年輕了許多，所以你說25、26歲不準吧？」

趙偉對照著教科書，計算了一會，說：「居然只有20歲！」

「是。」王小美說，「差不多。」

「這女孩，20歲，看起來怎麼和30歲一樣呢？」趙偉說，「長得有點著急啊。」

「這就是個體差異啊。」王小美說，「醫學也好，法醫學也好，最麻煩的問題就是個體差異。大千世界、無奇不有，我們不能用固定的眼光去看人。因為人和人是不一樣的，甚至可以說，人和人是非常不一樣的。用一種藥治療一個人的病，也許可以治好，用同樣的藥去治療另一個人的同樣的病，就可能導致死亡。這就是個體差異。長相更是這樣！所以，我為什麼剛才和你說，法醫說話一定要嚴謹呢？」

趙偉說：「有道理。啊，對了，剛才工作太密集了，我總覺得我有個什麼問題想問你的時候被你打斷了；現在想起來了。師姐，你剛才說了一句，溺死是她的其中一種死因，是什麼意思啊？」

王小美咧嘴一笑，說：「我一直在等你問這個問題。如果我們現在就去專案指揮部，告訴專案組2號死者死於溺死，你說我們的結論對嗎？」

「對啊，有什麼不對啊？」趙偉說，「剛才咱們不都是說好了的嗎？你要反悔啊？」

王小美說：「我一直在說，溺死是死者的其中一種死因，並沒有說死者的死因就是溺死。」

「你這是什麼意思？」趙偉說。

王小美說：「法醫病理學課程，前面的很枯燥，後面的很有趣。所以你只記得住後面的內容，記不住前面的內容嗎？法醫病理學的第一章就介紹死亡，而死因是解決涉法死亡問題最重要的一項，那麼你知道死因有哪幾種嗎？」

「哦，好像是有那麼一堂課。我記得有誘因啥的吧？」趙偉搜腸刮肚地想。

王小美說：「對，就是那一節課。那你還記得一個叫作聯合死因的東西嗎？」

「哦！」趙偉醍醐灌頂，「記得了！不過，和這案子有關嗎？」王小美以為趙偉瞭解了，還挺高興，結果趙偉問出後半句，王小美無奈地聳了聳肩，說：「聯合死因，就是指死者屍體上發現了兩種都可以導致死亡的原因，但是法醫卻不能明確哪一種為主導。你看，死者有溺死的徵象；同時呢，她的頸外靜脈破裂，這種損傷也是可以很快讓人死亡的。而且你切開死者心臟的時候，出來的血也很少，說明她也存在大量失血。既然大量失血可以死，溺死也可以死，我們又不知道哪一種是主導，所以下的結論應該是：1號死者繫頸外動脈破裂導致大失血合併溺死。」

「好複雜，好像繞口令。」趙偉說，「可是這又有什麼關係呢？」王小美說：「第一，說明死者頸部受傷後立即入水，這是現場重建的一部分。第二，如果是一個人捅她，第二個人推她入水呢？下了這種死因，就可以明確兩個兇手都是殺人的主犯。」

「哦。」這回趙偉是真明白了。

chapter15死因

世界不是非黑即白，法醫學鑑定結論也自然不會那麼簡單、直白。在一個機體死亡的過程中，可能只有一種因素，但是也可能會有幾種因素。而法醫的職責就是剖析清楚各因素之間的關係。所以，法醫學教材上，也在開篇就闡述了死因構成。

經常會被法醫在鑑定書中闡述的死因有以下幾種：

1.直接死因

大部分案件中，死者的死因都比較簡單，那麼導致機體死亡的因素就是直接死因。直接死因是必須存在的。

比如外傷導致人體死亡（顱腦損傷、失血等）、疾病導致人體死亡、中毒死亡或窒息死亡。這些都是直接死因。

這樣的案例，法醫學專業用語格式是：「xx系機械性窒息死亡。」

2.間接死因

一種因素並不直接導致機體死亡，而是這種因素產生的後遺症、併發症導致機體死亡，那麼這種因素就是間接死因，而直接導致死亡的後遺症、併發症是直接死因。

比如被刀砍傷多處，但並不能致死。可惜因為忽視治療等原因，導致傷口感染，引發敗血症死亡。那麼敗血症是直接死因，而刀砍傷是間接死因。間接死因必須是直接死因直接導致的。

這樣的案例，法醫學專業用語格式是：「xx系被銳器致傷後傷口感染，繼發敗血症死亡。」

3.聯合死因

在兩種或兩種以上互不聯絡的死因共同作用於人體，導致人體死亡，無法分辨主要和次要的時候，稱之為聯合死因。

比如案件中，死者被勒頸導致機械性窒息，窒息徵象明顯；同時，死者中刀導致器官破裂，屍體失血徵象明顯。這兩種損傷都能導致人體死亡，也都具有相應的徵象，那麼就無法判斷主次作用，被稱之為聯合死因。

這樣的案例，法醫學專業用語格式是：「xx系機械性窒息合併機械性損傷大出血死亡。」

4.誘因

這在糾紛猝死的案件中極為常見。通常是死者生前患有潛在性疾病，未有察覺。在糾紛中，因為情緒激動、輕微外傷等作用，誘發了疾病的突然發作導致死亡。疾病是直接死因，而情緒激動、外傷等是誘因。

誘因，是不足以獨立致死人體的。

比如死者全身僅見輕微損傷，這些損傷不足以致死。在排除損傷致死、中毒致死和窒息致死後，需要進一步進行法醫組織病理學檢驗。結合病理學檢驗結論，下達疾病致死的結論（比如發現畸形的腦血管破裂，發現心臟冠狀動脈狹窄並有血栓等）。不過在人體平靜的狀態下這些疾病可能不會發作，在一些特定條件（比如情緒激動、外傷）等情況下，機體內環境發生改變，誘發了疾病發作。

這樣的案例，法醫學專業用語格式是：「xx系情緒激動、外力等作用誘發什麼疾病導致死亡。」

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