今天，「神經症」一詞已被我們運用得十分隨便，然而我們對它的實際含義卻往往並沒有一個清晰的概念。我們通常不過是用它來自炫博學地表示對某種行為的不贊成而已。如果我們過去習慣於說某人懶散、敏感、貪婪或多疑，那麼我們現在很可能會徑直說他是「神經症」。儘管我們並不知道這個詞的確切含義，但在使用這個詞的時候，我們還是意有所指的。我們不自覺地運用了某些標準來決定我們使用這個詞的物件選擇。
首先，神經症病人在其對待事物的反應上就顯得與眾不同。假如有這樣一位姑娘，她甘居下游，不求上進，拒絕接受更多的薪金，也不希望與她的上司保持協調一致，我們很自然地會把她視為神經病。再例如這樣一位藝術家，他每週只有三十塊錢的收入，儘管只要他花更多的時間在工作上，就可以掙得更多的錢，但他卻寧願以這筆微薄的收入儘量地享受人生；他把大量時間花在與女人的廝混中，要不然就是沉溺在那些雕蟲小技和無聊嗜好中。對這種人，我們也很自然地會稱他們為神經病，其理由就在於我們大多數人僅僅熟悉一種生活方式。這種生活方式鼓勵我們去征服世界，超越他人，獲得遠遠超過生存基本需要的金錢。
這些例證表明：我們說一個人是神經病人時所依據的標準，是看他的生活方式是否符合我們時代人所公認的行為模式。如果這個沒有競爭欲（或至少是沒有明顯的競爭欲）的姑娘生活在某個普韋布洛（pueblo）印第安文化中，那麼她將被視為完全正常的人；同樣，如果這位藝術家生活在義大利南部的一個小村莊裡，或者生活在墨西哥，那麼他也會被認為是完全正常的。因為在這些環境中，人們普遍認為，除了滿足絕對必需的直接需要外，任何人都不應該去獲取更多的金錢和花費更大的努力。如果回溯得更遠，我們會發現，在古希臘，超過個人需要而拼命工作的態度，毫無疑問會被視為一種下賤的態度。
因此神經症這種說法，雖然來源於醫學術語，在使用中卻不可能不具備其文化內涵。我們可以對病人的文化背景一無所知就對他的腿部骨折做出診斷，但如果我們把一個聲稱他擁有種種幻覺並對此深信不疑的印第安少年診斷為精神病人，我們就會冒極大的風險，因為在這些印第安人的特殊文化中，對幻象和幻覺的經驗被認為是一種特殊的稟賦，是一種來自神靈的福祉。擁有這種特殊稟賦的人，會鄭重其事地被認為享有某種特權和威望。在我們的文化背景中，如果有誰聲稱他曾與他已故的祖父長時間地交談，他一定會被視為神經病或精神病患者；但在某些印第安部落裡，這種與祖先對話的方式卻是人所公認的行為模式。在我們的文化中，如果有人因別人提到他已故親屬的名字而大為惱怒，我們一定會認為他是神經病；但在基卡里拉·阿巴切（jicarillaapache）文化中，這種人卻被認為是完全正常的。在我們的文化中，一個男人如果因為接近一個正在行經的婦女而深感恐懼，無疑會被我們認為是神經病；然而在許多原始部落中，對月經的恐懼卻是一種司空見慣的態度。
人們關於什麼是正常，什麼是不正常的觀念，不僅因文化的不同而不同，而且隨著時間的流逝，在同一文化中也會發生改變。今天，如果一位成熟而獨立的婦女因為自己已經有過性關係，就承認自己是一個「墮落的女人」，「不配被高貴的人愛」，那她一定會被懷疑是患有神經症，至少在許多社會階層中就是如此。然而四十年前，這種犯罪感會被認為是十分正常的心態。正常與不正常的觀念還因社會階級的不同而不同。例如，封建階級的成員會認為男人終日遊手好閒，只在出獵和征戰中才一顯身手是十分正常的事情；然而小資產階級的成員如果表現出這種態度，就會被認為是嚴重不正常。這種觀念還因為性別的不同而不同。在西方文化中，男人和女人被認為具有不同的氣質。女人在臨近四十歲的時候，沉浸在對衰老的恐懼中是「正常的」；而男人在這種時候因為年歲而發愁則會被認為是神經症。
每一個受過教育的人或多或少都知道，在我們所說的正常中，存在著種種不同和變化。我們知道中國人的飲食習慣與我們大不相同，我們知道愛斯基摩人的清潔觀念與我們相去甚遠，我們也知道土著巫醫治療病人的方法同現代醫生治療病人的方法完全兩樣。然而卻很少懂得，人類不僅在風俗習慣上，甚至在慾望情感上也有著種種的不同和差異。人類學家曾以間接或直接的方式指出過這一點。正如薩皮爾所說的那樣，現代人類學的功績之一，就在於不斷地重新發現「正常人」的內涵。
每一種文化都有理由充分地執著於這樣一種信念，即相信唯有它自己的情感和慾望才是「人性」的正常表現。心理學也不例外。例如，弗洛伊德就曾通過觀察，下結論說女人比男人更善於嫉妒，接著他就企圖為這一假想出來的普遍現象尋找生物學的根據。弗洛伊德似乎還假定所有的人都體驗過與謀殺有關的犯罪感。然而，無可爭辯的是，在對待殺人的態度上，不同的人仍有不同的看法。正如彼得·弗洛伊琴（peterfreuchen）所指出的那樣，愛斯基摩人並不覺得殺人者必須受到懲罰。在許多原始部落中，當一個家庭受到傷害，其中一個成員被外來人殺害後，這種傷害卻可以由某種替換來加以抵償。在某些文化中，兒子被人殺死後，母親的悲痛心情卻可以通過收養兇手以代替兒子得到安慰。
更進一步地利用這些人類學上的發現，我們就一定會承認，我們有關人性的某些概念是十分天真的。例如我們認為競爭、兄弟鬩牆、夫妻恩愛乃是人性之固有傾向的觀念，就是完全沒有根據的。我們關於什麼是正常的概念，完全取決於特定社會強加於其成員身上的行為和情感標準。然而，這些標準卻因文化、時代、階級、性別的不同而不同。
這些現象對心理學說來是意味深長的，它會直接導致對心理學萬能的懷疑，在有關我們文化的種種發現和涉及其他文化的種種發現之間，存在著某些類似，但我們卻不能因為這些類似而斷定兩者乃是基於同樣的動機。認為新的心理學發現將會揭示出人性中固有的普遍傾向，這種想法已經不再行得通。所有這一切的結果，都證明了某些社會學家的反覆斷言，即事實上並不存在適合一切人的正常心理學。
然而，這些侷限也有它的好處，它使我們有可能更好地理解人性。上述人類學現象的基本內涵就在於：我們的情感和心態在極大程度上取決於我們的生活環境，取決於不可分割地交織在一起的文化環境和個體環境。這一點反過來又意味著：如果我們對我們生活於其中的文化環境有所認識，我們就有可能更深刻地理解正常情感和正常心態的特殊性質。同樣，既然神經症不過是正常行為模式的畸變（deviation），我們也就有可能對種種神經症有更好的理解。
這樣做一方面意味著我們在繼續弗洛伊德走過的道路，沿著這條道路，弗洛伊德曾提示了一種迄今尚未被人們認真思考過的對神經症的理解。儘管在理論上，弗洛伊德曾把我們的怪癖歸結為來自天生的生物性驅力，但同時他在理論上以及更多地在實踐中，也曾強調過這樣一種意見，這就是：如果我們未能詳細瞭解個人的生活環境，特別是他童年時代情感上的種種決定性影響，我們就不可能理解他的神經症。把這一原則運用到特定文化中正常的和病態的人格結構問題上，就意味著：如果我們未能詳細瞭解某一特殊文化對個人所發生的種種影響，我們就不可能理解個人的人格結構。
另一方面，這樣做又意味著我們必須邁出決定性的一步以超越弗洛伊德，儘管這一步也只有根據弗洛伊德富於啟發性的發現才有可能邁出。因為弗洛伊德雖然在某些方面遠遠超越了他自己的時代，但在另外一些方面，特別是在他對精神特性的生物性起源的過分強調上，卻深受他那個時代科學主義傾向的影響。他曾設想我們文化中屢見不鮮的本能驅力或物件關係乃是由生物性決定了的「人性」，或者即是來自種種不可改變的情境，例如生物學上特定的「前生殖器」階段、俄狄浦斯情結，等等。
弗洛伊德對文化因素的忽視，不僅導致他做出許多錯誤的概括和結論，而且在很大的程度上，妨礙了我們對那些真正推動了我們態度和行為的力量的理解。我相信，這種對文化因素的忽視，乃是精神分析——由於它一成不變、亦步亦趨地追隨弗洛伊德開闢的理論路線——儘管表面上似乎具有無窮的潛力，實際上卻已經走進了死衚衕，只有靠濫用一大堆深奧難解的理論和含混不清的術語來裝點門面的主要原因。
我們現在已經明白，神經症乃是對正常行為方式的偏離和畸變。這一標準非常重要，但卻並不那麼充分。人們可能偏離普遍的行為方式，但卻未必真正患有神經症。前面說過的那位藝術家，他之所以拒絕超過必要的工作時間去掙更多的錢，可能是患有神經症，但也可能只是因為比一般人聰明，不願意讓自己捲入爭名奪利的競爭之中而已。另一方面，有許多人，雖然表面上看完全適應現存的生活方式，但實際上卻可能患有嚴重的神經症。在這種情況下，心理學的觀點和醫學的觀點乃是十分必要的。
但奇怪的是，真正構成神經症的那些內涵，卻又很難從這一觀點去加以說明。不管怎樣，只要我們僅僅研究表面現象，我們就很難發現一切神經病共同的特徵。我們顯然不可能用各種症狀來作為標準，例如驚恐不安、抑鬱沮喪、機能性生理失調等，因為這些症狀也可能並不出現。某種型別的抑制作用（inhibition）倒是隨時隨地都存在——其原因我將在後面給以討論——但它們卻可能異常微妙或經過很好的偽裝，以致竟然逃過了我們表面的觀察。如果我們僅僅根據表面現象來判斷人際關係的反常，包括性關係的反常，我們也會遇到同樣的困難。這些現象倒是不難捕捉，難的是對它們做出鑑別。然而，儘管並沒有對於人格結構的精湛知識，人們卻仍然可以從一切神經症病人身上鑑別出兩種特徵，這就是在反應方式上的某種固執，以及潛能和實現之間的脫節。
這兩種特徵都需要進一步的解釋。我所謂反應上的固執，指的是缺乏一種靈活性，這種靈活性保證了我們能夠對不同的情境做出不同的反應。舉例來說，正常人也常常存在疑心，但那是在他感到事有可疑或發現他確有理由這樣做的時候；然而神經症病人卻可能隨時隨地沒有任何理由地處於疑慮狀態——無論他本人是否自覺到這一狀態。正常人能夠分辨別人的恭維到底是出於誠心誠意，或只是出於虛情假意；而神經症病人卻可以在任何場合下不分青紅皂白地對所有這些恭維表示懷疑。正常人如果發現自己受到一種不正當的欺騙，他會感到義憤填膺；而神經症病人卻可能對任何好話都感到憤怒，即使他意識到這些好話對他有利也是如此。正常人有時也會因為一件重大的、難以決定的事情舉棋不定，而神經症病人卻可能隨時對任何事情都無法做出決定。
但固執也只有在偏離文化模式的時候，才能成為神經症的表現。在西方文明中，固執地對一切新鮮的或陌生的事物持懷疑態度，在大部分農民中間乃是十分正常的事情；而小資產階級對於勤儉持家的固執強調，也被認為是一種正常的固執。
同樣，一個人的潛在素質與他在生活中的實際成就，兩者之間的差距和脫節也可能完全是由於外在因素造成的。但如果他具備種種天賦，外在條件又十分有利於他的發展，他卻仍然無所作為；或者，儘管他擁有一切使自己感到幸福的條件，卻不能享受自己擁有的一切，不能從中感到幸福；或者一個女人儘管無比美麗，卻仍然感到自己不能吸引男人，那麼，這種脫節和差距就應該被視為神經症的表現了。換句話說，神經症病人往往感到他自己就是自己的絆腳石。
撇開表面現象而深入到有效地產生神經症的動力系統中，我們就會發現，存在著一種一切神經症共同的基本因素，這就是焦慮，以及為對抗焦慮而建立起來的防禦機制。無論神經症病人的人格結構多麼複雜，這種焦慮始終是產生和保持神經症過程的內在動力。我將在以下幾章清楚地闡明這種說法的意義，這裡我就不再舉例了。但即使我們只是暫時地、半信半疑地接受這一基本原則，也還需要對它加以進一步的說明。
這種說法顯然是太一般、太寬泛了。焦慮或恐懼——讓我們暫且交替使用這兩個詞——是無所不在的，為對抗焦慮而建立起來的防禦機制也是如此。這些反應並不僅僅侷限於人類。如果說動物在受到某種危險的恐嚇時會或者採取反擊或者逃之夭夭，那麼我們也恰恰可能遭遇同樣的恐懼，採取同樣的防禦措施。如果我們害怕遭到雷擊，我們就會在房頂上安裝避雷針；如果我們害怕遭受意外事故，我們就會去購買保險單；這樣做就包含著恐懼與防禦的因素。恐懼與防禦的因素以種種不同的方式存在於每一種文化之中，而且有可能被制度化，例如由於害怕中邪而佩戴護身符，由於害怕死者作祟而舉行隆重的儀式來安撫他，由於害怕女人月經帶來災禍而制定種種禁忌，以避免接觸經期中的女人。
這種類似，會使我們禁不住要作一種錯誤的邏輯推論。既然恐懼和防禦是神經症的基本因素，那麼我們為什麼不可以把對抗恐懼而制度化了的防禦措施稱之為「文化的」神經症呢？這一推論的謬誤在於，儘管兩種現象具有同一種因素，它們卻並不必然是同一的。我們不能僅僅因為一幢房屋是石頭造成的，就把這幢房屋叫作石頭。那麼，使神經症人成為病態人格的恐懼和防禦措施，其根本特徵又是什麼呢？是不是病態恐懼乃是一種想象性的恐懼呢？不是，因為我們也同樣可以把對死者的恐懼稱之為想象性的恐懼；而在這兩種情況下我們都仍然如墮五里霧中，茫然不知其所解。那麼，是不是神經病之所以是神經病，就在於他根本不知道他為什麼要害怕呢？不，因為原始初民也同樣不知道他為什麼要害怕死者。顯然，兩者之間的分別與自覺的程度和理性化的程度全然無關，區別存在於以下兩種因素之中。
首先，每一種文化所提供的生活環境，都會導致某些恐懼。不管這些恐懼究竟是怎樣產生的，它們卻可能由外在的危險（例如大自然和敵人），由社會關係的種種形式（例如因壓抑不平、強迫服從、人生挫折所激發起來的仇恨），由種種文化傳統（例如對鬼魂、對觸犯禁忌的傳統性恐懼）所引發。不同的個人蒙受這些恐懼的程度有深有淺，但總的說來，在每一種特定的文化中，這些恐懼都是強加給每一個人，沒有人能夠逃避得了的。但神經症病人卻不僅分擔了一定文化中每一個個人都共同具有的那些恐懼，而且，由於他個人生命環境的不同（但這種生命環境卻是與普遍的生活環境交織在一起的），他還具有在量與質上都偏離了文化模式的種種恐懼。
其次，這些存在於一定文化之中的恐懼通常都會因為某些保護性措施，例如種種禁忌、儀式、風俗習慣等，而得以抵消。一般說來，這些防禦措施，與神經症病人以一種不同的方式建立起來的防禦措施相比，代表了一種更為經濟的方式。因此正常人雖然不能不身受其自身文化中恐懼與防禦的影響，但總的說來卻完全能夠發揮其自身的潛能，享受生活提供給他的一切機會和可能。正常人能夠最大限度地抓住和利用他的文化給他提供的種種機會。消極地說，他所遭受的痛苦，不會比生活在他的文化中所不可避免要遭受的痛苦更多。相反，神經症病人卻不可避免地要比一般人遭受更多的痛苦，他必須為他的防禦措施付出一筆高昂的代價，從而使他的生機與活力受到損害，使他人格的拓展受到阻礙；更具體地說，使他獲得成就和享受生活的能力受到損害，其結果則是我在上文中提到過的差距和脫節。事實上，神經症病人不可避免地是一個受苦的人。在討論一切神經症可以通過表面觀察而發現的共同特徵時，我之所以沒有提到這一事實的唯一理由，就在於它並不必然是可以從外部觀察得到的。甚至神經症病人自己，也並不一定能夠意識到他正在受苦這一事實。
在談論恐懼與自衛的時候，我生怕許多讀者會因為我對神經症的性質這樣一個簡單的問題，居然也作了如此廣泛的討論而感到極不耐煩。為了替自己辯解，我可以指出，心理現象從來是錯綜複雜的，即使表面上看十分簡單的問題，答案也絕不簡單。我還可以指出，我們在這裡一開始就遭到的困境也不例外，無論我們將要解決一些什麼樣的問題，這一困境都將伴隨我們貫串全書。對神經症做出正確的描述之所以特別困難，就在於事實上我們既不可能單純地利用心理學工具，也不可能單純地利用社會學工具來獲得一個令人滿意的答案；我們只能交替地使用這兩種工具，就像事實上我們所做的那樣，先使用一種，然後再使用另一種。如果我們僅僅從動力學和心理結構的觀點考察神經病，我們就必須將一個事實上並不存在的所謂正常人實體化；而一旦我們超過本國的國界，超過與我們文化相似的國家的國界，我們就會遇到更大的困難。另一方面，如果我們僅僅根據社會學的觀點來考察神經病，將它視為對一定社會中人們共同的行為模式的偏離，我們就極大地忽略了我們有關神經症心理特徵的全部已有的知識；而且，任何國家、任何學派的精神病醫生，都一定不會同意這樣一種結論而承認他平常就是這樣鑑別神經症病人的。這兩種途徑的匯合，就在於採取這樣一種觀察方法，這種觀察方法既考慮神經病人外在表現的異常，又考慮其內在心理過程的動力學異常，而不把其中任何一種異常視為主要的和決定性的。這兩種考察必須結合起來。一般說來，我們指出恐懼和防禦是神經症的內在動力之一，但只有當它在量與質上都偏離了同一文化中模式化了的恐懼與防禦措施時才構成神經症。我們所採取的就是這一觀察方法。
我們還必須沿著同一方向更向前邁進一步，因為神經症還有另一種基本特性，那就是衝突傾向的存在。對這種衝突傾向的存在，或至少是對它的確切內容，神經症患者本人並不知道，因此他只是自發地企圖達到某種妥協和解決。正是這後一特性，曾被弗洛伊德以種種不同的形式強調指出，說它是構成神經症不可缺少的要素。把神經症病人的衝突與共同存在於一種文化之中的衝突區分開來的，它既不是這些衝突的內容，也不是說這些衝突本質上是無意識的——在這兩方面，共同的文化衝突都可能是完全一樣的——而是這樣一個事實：在神經症病人身上，這些衝突更尖銳、更緊張。神經症病人試圖達到某種妥協的解決，我們不妨把這些解決方式稱之為「病態的解決方式」。與一般正常人的解決方式相比，這些解決方式更不能令人滿意，並且往往要以損害完整的人格作為其代價。
回顧所有這些考慮，我們仍然未能給神經症下一準確完美的定義，但至少我們可以對它作這樣一種描述：神經症乃是一種由恐懼，由對抗這些恐懼的防禦措施，由為了緩和內在衝突而尋求妥協解決的種種努力所導致的心理紊亂。從實際的角度考慮，只有當這種心理紊亂偏離了特定文化中共同的模式，我們才應該將它叫作神經症。